Presentasi Kasus

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

RS Panembahan Senopati Bantul

Oleh :
Hanifah Khoirunnisa (20110310108)
Dokter Pembimbing :
dr. Vista Nurasti Pradanita, M.Kes, Sp.KJ

KASUS
Identitas pasien, identitas pengantar, anamnesis (auto- & alloanamnesis), pemeriksaan status mental

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Alamat : Wirokerten Banguntapan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Waktu dan Lokasi Pemeriksaan : 22 Sept 2015 pukul 12.00
di Poli Jiwa RSPS Bantul

IDENTITAS PENGANTAR

Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 43 tahun
Alamat : Wirokerten Banguntapan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Istri

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kontrol rutin, obat habis, 2 hari terakhir sulit
tidur

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Datang dgn keluhan sulit tidur sejak 2 hari yll
Masih memiliki waham kebesaran, memikirkan
rakyat, menjadi keteladanan rakyat
Tangan gemetar EPS

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Tidak memiliki riwayat penyakit medis
Rutin minum obat-obatan dari psikiatri sejak
hampir 20 tahun yll
Perjalanan penyakit :
Anak pertama dalam keluarganya, diharapkan
menjadi dokter dan kejurusan SMA masuk IPA,
namun kenyataannya masuk IPS, suka sejarah

ANAMNESIS
Perjalanan penyakit : (lanjutan)
Kesulitan mengikuti pelajaran & bingung, suka
teriak-teriak, mengamuk & menyalahkan diri
sendiri, serta merasakan halusinasi auditorik
Suka curiga ke orang lain, seperti curiga bahwa obat
dari dokter yg selama ini dia minum adalah narkoba.
Kecurigaan tsb berlanjut hingga membuatnya telpon
RS utk membuktikan kecurigaannya
Sibuk memikirkan rakyat, merasa menjadi
keteladanan rakyat, ingin menjadi presiden

ANAMNESIS
Riwayat Keluarga: Riwayat Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal: Usia 0-3 tahun (masa kanak awal): Usia 3-11 tahun (masa kanak pertengahan): Masa kanak akhir (pubertas-remaja) :
Masalah dalam pemilihan jurusan di SMA, konflik
dgn orangtua, membuatnya sulit mengikuti
pelajaran, bingung, menyalahkan diri sendiri (teriakteriak, mengamuk)

ANAMNESIS
Dewasa :
Riwayat pekerjaan: keluarga memahami keadaan
sakitnya, mendukung pekerjaan yg sebisanya seperti
membantu istri dalam usaha warung makan
Riwayat pernikahan: menikah diusia 27 tahun dgn
wanita seusianya dan saling mengenal sejak lulus
SMA, diusia 43 tahun ini sudah dikaruniai 2 anak
(laki-laki kelas 5 SD dan perempuan kelas 2 SD)
Riwayat militer: Riwayat pendidikan: sampai D3

ANAMNESIS
Dewasa: (lanjutan)
Aktivitas keagamaan: rutin shalat 5 waktu dan baca
Al-Quran, mengikuti pengajian dan bisa menjadi
imam shalat utk kedua anaknya
Aktivitas sosial: suka mengobrol dgn teman dan
tetangga
Situasi kehidupan sekarang: tinggal bersama istri
dan kedua anaknya, serta 4 anggota keluarga lainnya
Riwayat hukum: -

ANAMNESIS
Riwayat Perkembangan Seksual
-

Fantasi, impian dan nilai-nilai

Cita-citanya adalah jadi dokter, impiannya
sekarang adalah jadi presiden
Nilai keagamaan yg dianutnya cukup baik,
membuatnya rajin shalat 5 waktu dan mengaji

STATUS MENTAL
Kesan Umum
Seorang laki-laki sesuai umur, rawat diri baik,
pakaian rapi, kooperatif, tampak bahagia

Pembicaraan
Suka/ banyak bicara (logorrhea), spontan, jelas,
koheren, relevan

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tidak bisa duduk tenang, normoaktif

STATUS MENTAL
Mood dan Afek
Mood euphori, afek appropriate

Pikiran
Bentuk pikir: non realistik
Isi pikir: waham kebesaran, ide curiga

Persepsi
Halusinasi (-), ilusi (-)

STATUS MENTAL
Fungsi Sensori & Intelektual
Kesadaran: compos mentis
Orientasi dan memori: orientasi waktu dan
tempat baik, memori jangka pendek dan
panjang baik
Konsentrasi dan perhatian: halusinasi sudah
mulai berkurang, konsentrasi mulai baik
Pemikiran abstrak: Informasi dan intelegensi: -

STATUS MENTAL
Insight
Derajat 4
Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh
sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien

PEMBAHASAN
Diagnosis banding, diagnosis kerja, diagnosis multiaksial, rencana
terapi

 Skizofrenia Paranoid
Gangguan Waham
Mania dengan Gejala Psikotik
Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

F20.0
F22.0
F30.2
F25.0

DIAGNOSIS BANDING

F30.2 Mania dengan Gejala

Psikotik
Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang
lebih berat dari F30.1 (mania tanpa gejala
psikotik).
Harga diri yang membumbung dan gagasan
kebesaran dapat berkembang menjadi waham
kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan
kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of
persecution). Waham dan halusinasi sesuai
dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).

F25 Gangguan Skizoafektif

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat
apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia
dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada
saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam
satu episode penyakit yang sama, dan bilamana,
sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit
tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun
episode manik atau depresif.

F25 Gangguan Skizoafektif

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan
gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam
episode penyakit yang berbeda.
Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala
depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi
kode diagnosis F20.4 (Depresi Pasca-skizofrenia).
Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif
berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif
(F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain
mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip di
antara episode manik atau depresif (F30-F33).

F25.0 Gangguan Skizoafektif

Tipe Manik
Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif
tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang
dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.
Afek harus meningkat secara menonjol atau ada
peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi
dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.
Dalam episode yang sama harus jelas ada sesikitnya satu,
atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas
(sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.- pedoman
diagnostik (a) sampai dengan (d)).

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

Gambaran kepribadian paranoid

Aksis III

Tidak ada

Aksis IV

Masalah pendidikan
Masalah pekerjaan

Aksis V

GAF 80-71 = gejala sementara & dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll

RENCANA TERAPI
Antipsikotik atipikal, lebih rendah kasus relapsnya
dibanding yg tipikal risperidon, clozapine,
olanzapin, atau ariprazole
Antipsikotik tipikal
Potensi tinggi (<10mg) haloperidol, trifluoperazin,
fluphenaxin, pimozide efek psikotiknya lebih kuat
Potensi rendah (>=50mg) chlorpromazine,
thiondazine efek sedatifnya lebih kuat

Triheksifenidil antikolinergik, efek sentralnya

lebih kuat daripada perifer. Dosis sehari 1-15 mg
dibagi dalam 2-4 dosis

Psikoterapi
Suportif

Memperkuat mekanisme defens (pertahanan) pasien terhadap stres

Psikoterapi
Reedukatif

Meningkatkan insight (pengetahuan pasien) terhadap penyakitnya serta

mengembangkan kemampuannya untuk menunjang penyembuhan dirinya
Meningkatkan pengetahuan keluarga utk mendukung kesembuhan pasien

Terapi
KognitifPerilaku
(CBT)

Merubah keyakinan yg salah dari pasien dan memperbaiki distorsi kognitif

PSIKOTERAPI