STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kutu, Bambang Lipuro

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Karyawan di tempat kerajinan miniatur pesawat

Status pernikahan : Belum menikah

Tanggal kunjungan ke Puskesmas : 15 November 2016

Tanggal home visite : 18 November 2016

2. Identitas Keluarga

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kutu, Bambang Lipuro

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Baby Sitter

Status Pernikahan : Menikah

B. ANAMNESIS

I. Keluhan Utama
Mendengar suara-suara tanpa wujud yang mengajaknya berbicara dan melihat
bayangan-bayangan.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pasien mengeluh masih mendengar suara yang sering mengajaknya berbicara,
pasien juga pernah melihat suatu wujud penampakan atau bayangan, tetapi pasien tidak
mengenal sosok tersebut.
Gejala diatas muncul pertama kali muncul 9 tahun yang lalu saat itu pasien
masih duduk di Sekolah Menengah Pertama (SMP). Saat itu pasien merasa di khianati
oleh pacarnya yang berselingkuh dengan teman dekatnya sendiri. Sejak saat itu pasien
sering melamun dan menjadi lebih pendiam. Pasien juga sempat merasa putus asa, pernah
mau menjatuhkan diri ke sumur, bahkan sampai mau gantung diri. Pada saat itu pasien
merasa sangat kecewa terhadap pacarnya tersebut.
Semenjak kejadian tersebut pasien mengaku tidak pernah mau lagi berhubungan
dengan perempuan, karena menurutnya perempuan hanya bisa menyakiti perasaannya.
Kegiatan pasien sehari-hari bekerja di kerajinan miniatur pesawat, sebelumnya
pasien sering berpindah-pindah pekerjaan. Pasien berhubungan baik dengan seluruh
anggota keluarga termasuk dengan saudara kembarnya, pasien juga berinteraksi baik
dengan teman dan tetangga di lingkungan sekitar rumahnya. Pasien rutin berobat ke
Puskesmas Bambang Lipuro dan pasien merasa lebih baik setelah meminum obat.

Alloanamnensis
Berdasarkan alloamanesis dengan ibu pasien, pasien mengalami gangguan jiwa
sejak pasien berusia 13 tahun. Pada saat itu pasien masih duduk di bangku SMP tiba-tiba
pada saat itu pasien sering marah-marah sendiri, mengamuk dan sering melamun. Hal itu
dikarenakan pasien mengalami putus cinta. Pada saat itu perempuan yang di pacarinya
berboncengan dengan laki-laki lain, hal tersebut membuat pasien merasa di khianati.
Pasien sebelum sakit memiliki kepribadian yang cukup periang, pasien juga termasuk
siswa yang rajin dan tidak pernah tinggal kelas, tetapi setelah sakit ibu pasien merasa
pasien lebih sering melamun, lebih menjadi pendiam dan tidak mau berinteraksi dengan
lingkungan sekitar. Pasien juga pernah meminum alkohol saat berkumpul dengan teman-
temannya, tetapi sekarang sudah tidak pernah lagi melihat pasien pulang drngan keadaan
mabuk. Pasien juga seorang perokok. Ibu pasien juga mengatakan, menurutnya ketika
pasien tidak mempunyai uang dia akan lebih sering dirumah tetapi ketika mempunyai
uang akan langsung dihabiskan. Pasien juga pernah bekerja di Riau, tetapi dengan alasan
tidak jelas tiba-tiba pasien keluar dari pekerjaannya. Menurut ibunya, pasien memang
 sering berpindah-pindah pekerjaan. Terakhir ini pasien bekerja di tempat kerajinan
miniatur pesawat tetapi menurut ibunya pasien sudah hampir diberhentikan dari
pekerjaannya tersebut karena pasien sering tidak masuk bekerja.
Ibu pasien juga pernah melihat pasien berbicara sendiri tetapi pada saat itu tidak
ada siapa-siapa. Menurut ibu pasien sekarang kondisi pasien sudah lebih membaik,
pasien sudah tidak pernah mengamuk lagi dan pasien sudah berinteraksi seperti biasanya
dengan teman dan tetangga di sekitar rumahnya. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
beliau juga menyadari kurang memberikan perhatian kepada pasien, karena Ibu dan Ayah
pasien tiap hari harus bekerja dan pulang kerumah ketika sore menjelang malam.
Menurut Ibunya pasien rutin berobat ke Puskesmas Bambang Lipuro tanpa harus
disuruh oleh orang tuanya, pasien juga rutin dalam meminum obat, pasien mengalami
perbaikan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat gangguan mental
- Pasien pernah menggalami gangguan serupa sebelumnya yaitu 9 tahun yang lalu.

Riwayat gangguan medis

- Tidak terdapat riwayat gangguan medis.

Riwayat Penggunaan obat-obatan dan alkohol

- Pasien pernah mengkonsumsi alkohol ketika masih SMP, tetapi pasien mengaku
sekarang sudah tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien masih merokok, pasien
mengatakan masih sulit untuk berhenti merokok.

IV. Riwayat Keluarga

- Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang serupa dan gangguan
jiwa yang lain.
- Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-).
 Genogram Keluarga Tn. H

Pasien

Keterangan : Laki-laki normal Laki-laki meninggal

Perempuan normal Perempuan meninggal

Gangguan jiwa

- Susunan Keluarga

Pasien sekarang tinggal dengan Ayah, Ibu dan saudara kembarnya. Rumah pasien
dengan rumah neneknya berdekatan.

V. Riwayat Pribadi
a. Prenatal dan Perinatal

Ibu pasien mengaku menjalani masa kehamilan 9 bulan , pasien lahir spontan.
Pasien berbeda umur 1 hari dengan saudara kembarnya. Awalnya Ibu pasien tidak
mengetahui kalau hamil bayi kembar.

b. Masa kanak awal (0 3 tahun)

Pasien tidak mendapatkan ASI disebabkan karena ASI yang keluar hanya sedikit
sehingga pasien diberikan susu formula.
Saat usia pasien 0-3 tahun pasien tidak mengalami keterlambatan. Pasien
mendapatkan pola asuh demokratis. Pasien diasuh oleh neneknya sehingga pasien lebih
dekat dengan neneknya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Menurut pasien pola asuh orang tua nya biasa saja, tidak terlalu dimanjakan juga
tidak dikekang. Menurut Ibunya pada saat SD-SMP pasien termasuk siswa yang rajin dan
berprestasi dibandingkan dengan saudara kembarnya. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

 Saat sekolah hubungan pasien dengan guru dan teman-temannya baik. Pasien
mulai merokok dan pernah minum-minuman beralkohol, tetapi tidak sampai
menggunakan obat-obatan terlarang. Hubungan dengan orang tua juga tidak ada masalah.
Pasien pertama kali menyukai lawan jenis ketika berusia 13 tahun. Hubungan pasien
dengan lingkungan sosialnya baik sehingga pasien tidak pernah punya masalah dengan
teman-temannya.

e. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja di tempat kerajinan miniatur pesawat. Sebelumnya pasien sering
berpindah-pindah pekerjaan dikarenakan pasien sering tidak konsisten dengan
pekerjaannya.

Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan lulusan SMP. Selama sekolah pasien merupakan siswa yang
cukup rajin. Selama sekolah pasien dapat mengikuti pelajarannya dengan baik dan tidak
pernah tinggal kelas.

Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah sampai sekarang.

Agama
Pasien beragama islam, pasien mengaku mengerjakan shalat tetapi belum 5
waktu.

Aktivitas sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan tempat tinggal baik-baik saja, dengan teman
tidak pernah ada masalah, dan sudah bekumpul dengan teman-temannya. Pasien juga
mudah bergaul dengan tetangga.

Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama dengan Ibu, Ayah dan saudara kembarnya.
Kondisi rumah cukup baik, kondisi ekonomi keluarga bisa dikatakan cukup. Pasien
sudah bekerja di sebuah tempat kerajinan miniatur pesawat. Pasien seorang perokok dan
pernah mengkonsumsi alcohol tetapi pasien mengaku sudah tidak pernah
mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dan berurusan dengan hukum.
 Riwayat Seksual
Pasien mengaku tidak pernah mengalami pelecehan seksual sebelumnya. Tidak
penah melakukan hubungan seksual.

Mimpi, fantasi, dan nilai-nilai

Pasien menginginkan untuk bisa sembuh supaya bisa membantu meringankan
ekonomi keluarga. Untuk proses penyembuhan ini pasien mau minum obat dan kontrol
dengan teratur.

C. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Seorang laki-laki usia 22 tahun tampak sesuai umur, rawat diri baik.
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Normal, tidak tampak gerakan gerakan tubuh yang tidak relevan.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
2. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik
b. Kecepatan produksi : Spontan
c. Kualitas : Koheren, relevan
3. Mood Dan Afek
Mood : Eutimik
Afek : Appropriate
4. Pikiran
Bentuk pikir : Non realistik
Isi pikir : Waham (-)
5. Persepsi
Halusinasi auditorik : (+)
Halusinasi visual : (+)
Ilusi : (-)
6. Sensori Dan Fungsi Intelektual
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi dan memori
Orientasi
Orang : baik
Tempat : baik
 Waktu : baik
Memori
Jangka pendek : baik
Jangka panjang: baik
c. Konsentrasi dan Perhatian
Daya konsentrasi cukup baik, pasien memahami pertanyaan yang dilontarkan dan
menjawab dengan tenang
d. Pemikiran abstrak
Baik
e. Informasi dan Intelegensi
Pengetahuan dan kecerdasan kurang

7. Daya nilai
- Daya nilai pasien terhadap lingkungan sosial baik.
- Norma sosial
Pasien masih dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
- Penilaian realita
Pada pasien terdapat gangguan penilaian realitas, yaitu terdapat halusinasi
auditorik dan halusinasi visual.

8. Insight
Baik, derajat IV, pasien menyadari gejala yang dialami dan penyakitnya,
mengetahui bahwa hal tersebut muncul akibat pola pikirnya sendiri, namun tidak
menggunakan pengetahuan tersebut untuk melakukan suatu perubahan di masa depan.

D.IKTISAR DAN TEMUAN BERMAKNA

- Laki-laki usia 22 tahun tampak sesuai umur, belum menikah, rawat diri baik.
- Pasien kadang mendengar suara-suara yang mengajak berbicara kepada dirinya
- Pasien kadang melihat bayangan-bayangan.
- Ibu pasien pernah melihat pasien berbicara sendiri.
- Gejala diatas muncul pertama kali sejak pasien ditinggalkan oleh pacararnya dengan
laki-laki lain 9 tahun, saat SD pasien masih termasuk rajin mengikuti pelajaran
disekolahnya dan lebih berprestasi dibandingkan dengan saudara kembarnya. Namun
saat masuk SMP pasien mulai sering bermain dan berkumpul menghabiskan waktu
bersama teman-temannya.
- Pasien selalu teratur dalam meminum obat
- Pasien seorang perokok, pasien juga pernah meminum alcohol, tetapi pasien mengaku
tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.
- Pasien mempunyai saudara kembar. Pasien tinggal bersama dengan Ibu, Ayah dan
saudara kembarnya. Pasien sudah bekerja.
- Hasil pemeriksaan status mental ditemukan: halusinasi auditorik (+) dan visual (+),
mood eutimik, afek appropriate, daya ingat baik, orientasi O/W/T baik, insight derajat 4,
lain-lain dalam batas normal.

E. DIAGNOSIS
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (Undifferentiated)

DD : F20.8 Skizofrenia Lainnya

F20.9 Skizofrenia YTT

F. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

AKSIS I : F 20.3 Skizorenia Tak Terinci (Undifferentiated)
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS 1V : Masalah dengan primary support group (keluarga)
AKSIS V : GAF Scale (GAF) Scale 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup
puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa
G. TERAPI
1. Psikofarmako
- Haloperidol 5 mg, 2x1 tab
- Trihexyphenidyl 2 mg, 1x1 tab
- Chlorpromazine 25 mg, 2x1 tab

2. Psikoterapi
a. Pada pasien
Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara yang terdengar
atau bayangan-bayangan yang terlihat oleh pasien.
Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin setiap bulan dan minum
obat secara teratur, juga tidak boleh menghentikan obat secara mendadak atas
dasar keputusan pasien hanya karena merasa lebih baik.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Menghindari termenung dan menyendiri.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah
yang ada.
b. Pada keluarga
 Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk tetap menjaga dan
merawat diri dengan baik.
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

H. PROGNOSIS
Prognosis pasien adalah :
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam