Anda di halaman 1dari 2

Kepada Yth.

Kepala RSUD Al Ihsan


di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Agassi Syamsudin Pratama

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 30 Januari 1990


Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Setra Dago Barat no. 1 Antapani, Bandung

Nomor telepon

: 081293600060

Pendidikan terakhir

: Program Studi Profesi Dokter


Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Menyampaikan permohonan agar diberi kesempatan untuk menjadi dokter magang di Staf Medik
Fungsional (SMF) Jantung & Pembuluh Darah RSUD Al Ihsan selama satu tahun.
Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan:
1

Curriculum vitae

Fotokopi KTP (1 lembar)

Pasfoto Warna 3x4 (2 lembar)

Fotokopi Ijazah Sarjana Kedokteran (1 lembar)

Fotokopi Ijazah Profesi Dokter (1 lembar)

Fotokopi Transkrip Nilai Profesi Dokter (1 lembar)

Fotokopi Surat Bukti Sumpah Dokter (1 lembar)

Fotokopi Surat Pernyataan Selesai Internship (1 kembar)

STR Dokter umum

Demikian surat ini saya buat dengan harapan dapat dipertimbangkan untuk diterima
sebagai dokter magang di SMF Jantung & Pembuluh darah RSUD Al Ihsan.

Hormat saya,

dr. Agassi S. Pratama

Anda mungkin juga menyukai