BAB II

HERNIA

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen,
terutama pada daerah inguinal. Hernia pada dinding abdomen terjadi pada lokasi dengan
aponeurosis dan fasia yang tidak dilapisi otot. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia1. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia
dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, misalnya diafragma, inguinal,
umbilikal, femoral.

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak
dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya
disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan
rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia
strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak
dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi.
Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan
pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan
sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

Bagian-bagian Hernia

Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis; Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong
hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus; Locus Minoris Resistence (LMR); Cincin hernia: Merupakan bagian locus minoris resistence
yang dilalui kantong hernia; Leher hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

Epidemiologi

Hernia pada daerah groin mencakup 75% dari seluruh hernia. Hernia inguinalis
dibedakan menjadi hernia inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek,
kantung hernia memasuki annulus inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna
menuju skrotum. Sementara pada hernia inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari
annulus inguinalis interna. Dua pertiga kasus hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia
inguinalis indirek dan direk juga dapat terjadi bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali
dibanding perempuan untuk mengalami hernia inguinalis. Hernia inguinalis indirek lebih
sering terjadi di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan yang terjadi lebih
lambat diikuti gangguan atrofi prosesus vaginalis2.

Lokasi Hernia

Embriologi

Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga kehamilan,
berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia endoabdominal.
Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah anteromedial nephrogenic
ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh gubernakulum, sementara
pada janin perempuan, gonad dan labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan
ketiga kehamilan mulai terjadi penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai
annulus inguinalis eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene-
related peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.
CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses
penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan, testis mulai turun
dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis3.
 Penutupan Processus Vaginalis

Anatomi

Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di bawahnya
terdapat arteri dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika superfisialis, dan pudenda
eksterna. M. obliquus eksternus berada di bawah lapisan subkutan. Otot ini mengarah ke
inferior dan medial. Aponeurosis m. obliquus eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan
lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus
internus dan m. transversus abdominis membentuk anterior rectus sheath dan linea alba.
Aponeurosis m. obliquus eksternus juga merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis2.

Anatomi Struktur Preperitoneal

Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis m.

obliquus eksternus. Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju
tuberkulum pubikum. Ligamentum lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari
femoral space terbentuk dari insersi ligamen inguinal ke pubis. Annulus inguinalis eksterna,
tempat keluarnya korda spermatikus dari kanalis inguinalis, merupakan pembukaan dari
aponeurosis m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit lateral dari tuberkulum
pubikum2.

M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian atas dan
mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas superior dari kanalis
inguinalis. Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis
m. transversus abdominis membentuk conjoined tendon. M. transversus abdomis berjalan
transversal pada hampir seluruh bagiannya. Kekuatan dan keutuhan otot ini dan
aponeurosisnya berperan penting dalam terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m.
transversus abdominis bergabung dengan m. obliquus internus membentuk arkus aponeurosis
transversus abdominis. Fasia transversalis adalah suatu lapisan jaringan ikat yang melapisi
otot dinding abdomen dan merupakan komponen dari inguinal floor2.

Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral sheath
berlanjut menjadi traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna dibentuk oleh
traktus ini, sementara krus superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis m. transversus
abdominis. Kanalis inguinalis bermula dari annulus inguinalis interna dan berakhir pada
annulus inguinalis eksterna. Struktur ini berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan
ligamentum rotundum pada perempuan. Panjang kanalis inguinalis sekitar 4 cm dan terletak
2-4cm kranial dari ligamentum inguinale2.

Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis dan
kremaster, cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan prosesus
vaginalis. Aponeurosis m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis secara superfisial.
Dinding kanalis inguinalis sebelah kranial dibentuk oleh otot dan aponeurosis m. obliquus
internus serta m. transversus abdominis. Dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh
ligamentum inguinale dan ligamentum lakunare. Dinding posterior atau lantai kanalis
inguinalis terdiri atas fasia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis2.

Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi oleh
pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah medial, dan
ligamentum inguinale di inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis femoralis. Kanalis
femoralis adalah daerah yang dibatasi oleh traktus iliopubik di sebelah anterior, ligamentum
Cooper di sebelah posterior, dan vena femoralis di sebelah lateral2.

Etiologi

Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang

inkomplit. Pembentukan hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan
intra-abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak
ditatalaksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan
inguinal floor. Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia
inguinalis direk disebabkan oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa hernia inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan
sintesis atau metabolisme kolagen, baik yang bersifat kongenital maupun didapat4.

Keadaan peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat

menyebabkan progresi hernia. Kondisi-kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan
mengangkat barang berat, batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan
gangguan prostat (mengedan saat buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan
progresi hernia antara lain sirosis dengan asites, kehamilan, penggunaan continuous
ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), dan pembesaran atau keganasan organ pelvis.
Kelemahan fasia transversalis yang disebabkan oleh bertambahnya usia dan penyakit kronik
mengakibatkan penurunan turgor jaringan pada daerah Hesselbach4.

Klasifikasi
Klasifikasi hernia pada lipat paha menurut Nyhus adalah sebagai berikut.

A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas

1. Hernia bawaan atau congenital1,5
Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi
sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine
paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya5.
2. Hernia dapatan atau akuisita1,5
Terdapat dua tipe hernia akuisita5 :
a. Hernia primer: Terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
i. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh
darah femoralis yang melalui kanalis femoralis.
ii. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara
normal, seperti pada regio lumbal.
iii. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup
defek, seperti pada umbilikus.
b. Hernia Sekunder: Terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada
dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.

B. Hernia diberi nama menurut letaknya, Umumnya diafragma, inguinal, umbilical,

femoral, dll.
C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :
Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi
yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,
dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya
waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang
mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi,
strangulasi, atau terjadi inflamasi5.

Hernia reponibel: Bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya
tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau
tekanan intraabdominal yang meningkat1. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk
lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi
usus6.

Hernia Ireponibel : Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia
ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku
(misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus 1.
Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi
daripada hernia reponibel5.
 Hernia Ireponibel

Hernia obstruksi: Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya
obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan
berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai
darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserata
terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi
strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut
dengan inkarserata5. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak
nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan
penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia1.

Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus

Hernia Strangulata: Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya
adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan
pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi
perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya
mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia
abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi
strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi
(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang
bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus
yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan
cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan
peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian 5. Bila strangulasi hanya
menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin
parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada
waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi
usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal1.

Hernia Strangulata

Hernia Inflamasi: Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab
pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya5 :

- Apendisitis akut
- Divertikulum Meckel
- Salpingitis akut

Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami
strangulasi.

Beberapa Tipe Khusus Hernia

1. Sliding hernia (hernia en glissade)

Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian
dinding kantong. 5% dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis
indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat,
sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon descendens ditemukan di dalam sakus.
Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia inguinalis direk. Insidens sliding
hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan untuk mengenali
sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang terlibat5.
 2. Hernia Richter
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya
usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus
(selalu antemesenterik). Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi
tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi5.
3. Hernia-en-WMaydls Hernia

Pemeriksaan Klinis

Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah
lipat paha. Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan
yang timbul saat mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga
skrotum. Hernia sering ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan
oleh hernia inguinalis direk lebih ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau
strangulata lebih kecil. Gejala semakin memberat seiring membesarnya hernia.5

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat
direposisi. Pasien perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus
inguinalis eksterna dapat dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari pada
superolateral tuberkulum pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa harus
merasakan adanya protrusi jaringan pada annulus inguinalis eksterna saat pasien batuk.
Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti merupakan suatu hernia inguinalis indirek. Pada
pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan
sirkular yang simetris dan benjolan menghilang saat pasien berbaring. Sementara pada hernia
indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih sulit mengalami reposisi.5
 Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang keras
dan tegang pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia direk.
Bila jari pemeriksa diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi saat
pasien batuk, pada hernia direk protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara pada
hernia indirek protrusi dirasakan pada ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk
menentukan ada tidaknya komponen usus pada hernia.5

Pemeriksaan Hernia

DIAGNOSIS HERNIA

1. GEJALA
Gejala lokal termasuk :
- Benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul
saat adanya tahanan5.
- Nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam5, rasa tidak enak yang selalu
memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring
dan bersandar, hernia berkurang7. Secara khas, kantung hernia dengan isinya
membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan
atau batuk7.

Gejala dari adanya komplikasi adalah5 :

- Obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi

- Strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada
hernia, demam, takikardi.

2. TANDA
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri
untuk semua hernia abdominal eksterna5, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat
paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring7. Area pembengkakan di palpasi
untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat
dikembalikan ke rongga abdomen atau dapat semakin membesar saat batuk
merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri5. Tanda yang berkaitan
dengan adanya komplikasi:
- Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.
- Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi
abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus.
 - Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin
nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi 5. Strangulasi
menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi
adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan
mengalami gangrenosa7.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan

dan jarang mempunyai nilai.

1. Pencitraan5
- Herniografi: Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam
kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi
untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang
berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis
pada groin.
- USG: Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis,
misalnya pada Spigelian hernia.
- CT dan MRI: Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi
(misalnya: hernia obturator)
2. Laparaskopi, Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi
untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa.
3. Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak
ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

Diagnosis Banding

Diagnosis Banding Hernia pada Daerah Lipat Paha

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang

hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah
dengan mencoba meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada
hernia batas atas tidak teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi bag of worms.
Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum
disertai tenderness dan pembesaran testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba
keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi
yang padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen,
misalnya pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding
abdomen pada saat pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan
dengan adanya denyut dan bising yang kadang didapatkan.6

HERNIA INGUINALIS

Kanalis inguinalis dibatasi di1 :

- Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari
fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
- Medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
- Atapnya : aponeurosis m.obliqus eksternus
- Dasarnya : ligamentum inguinale

Kanalis inguinalis berisi funikulus spermaticus pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada
perempuan.

Kanalis Inguinalis

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan
tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis7.
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu1 :

1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring

2. Adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis
internus ketika berkontraksi.
3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang
umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah1 :

1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut
3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%
prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus
vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.
Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada
lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi
insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang
paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain,
seperti anulus inguinalis yang cukup besar1.

Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral
pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan 2. Anak yang pernah menjalani
operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia
kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %.
Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 %1.

Peninggian tekanan intraabdomen

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti obesitas, kebiasaan mengangkat
barang berat, batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat
(mengedan saat buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia
antara lain sirosis dengan asites, kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD), dan pembesaran atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis
yang disebabkan oleh bertambahnya usia dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan
turgor jaringan pada daerah Hesselbach.5

Kelemahan otot dinding perut karena usia.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus
turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya
usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat
kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi1.

Diagnosis Hernia Inguinalis

Anamnesa

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren1.

Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat
pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong
kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking,
pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi
perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium 8. Diagnosis
ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan
jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini
harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai
sebagai pegangan untuk membedakannya8.
Hernia Inguinalis Indirek

Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui
anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari
anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini
disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial
terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma8.

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis
inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga
Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk8. Kantung dari inguinalis indirek berjalan
melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke
arah skrotum7.

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan
hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh
kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat
proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri.
Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di
kiri berisi sebagian kolon desendens8.

Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya
bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan
keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan
bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis
indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria
daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan
mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.

Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita
(didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau
belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi
abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat)
kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah
menutup. Hernia inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui
sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa
processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia
spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis
processus vaginalis tetap terbuka1.

Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat
menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di
sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui
trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa
menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding
abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis
superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus1.
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara
persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya
ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak
properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari
korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor.Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya
kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung
itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera
selama perbaikan. Hernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel7.

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada
waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat
baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya
diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak
menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata8.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia
dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya
benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan
hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi.
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang
cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar8.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis
inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya
benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi
tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda
sarung tangan sutra8.

HERNIA SKROTALIS

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan
ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis
skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya8.

HERNIA LABIALIS

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis
tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang
pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di
kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum
pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral
berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi8.
Hernia Inguinalis Direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga
Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh
epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis
m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial
untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan
tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis
inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian
kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial8.

Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh
hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40
tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen
bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari
peritoneum dan fascia transversalis9.

Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis,
terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum7.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik
dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya
terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung
sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan
strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika8.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga
Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung
aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian
besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum.
Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk7.

Tabel Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk

Indirek Direk
Usia pasien Usia berapapun, terutama Lebih tua
muda
Penyebab Dapat kongenital Didapat
Bilateral 20 % 50 %
Penonjolan saat batuk Oblik Lurus
Muncul saat berdiri Tidak segera mencapai Mencapai ukuran terbesar
ukuran terbesarnya dengan segera
Reduksi saat berbaring Dapat tidak tereduksi segera Tereduksi segera
Penurunan ke skrotum Sering Jarang
Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol
Leher kantong Sempit Lebar
Strangulasi Tidak jarang Tidak biasa
Hubungan dengan pembuluh Lateral Medial
darah epigastric inferior

TERAPI HERNIA

Indikasi Pembedahan

Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik
dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal
umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar
secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil
jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien
dengan hernia femoralis7.

Terapi Umum

Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan
pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa
penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya
pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian
korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan
dinding perut8.

Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak
merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi
berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan
hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik8.

Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia
harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu
operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit
dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus. Jika ternyata
pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya
digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat8.

Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah,
sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas
dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan8.

Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.

iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser. Komplikasi dini
beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan
V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif.
Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif8.

Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang
dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif.
Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan
hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif
yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling
tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi.8

Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha

Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui
defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua
cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2)
penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang
besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan7.

Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi
abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti
inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal7.

Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup
orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis
jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena
dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen7.

Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia
inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko
tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari
perbaikan hernia primer tetap meningkat7.
Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik

Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus
sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVay-
Lotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika
diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada
orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang
teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik
terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan
penutupan kanalis inguinalis7.

I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang
membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya
diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan
minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan
memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika
tepat di medial dari korda spermatika7.

II. Hernioplasti Bassini-Shouldice memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari

ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu,
diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan
Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot
obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus7.

III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang
paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga
Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis
transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi
relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang
terlalul besar pada garis jahitan7.

Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah
ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari
Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis.
Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria,
bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen.
Hernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan
jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah
dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang
luas untuk reseksi usus7.

Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.
Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus
hernia bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita
dimana ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi
untuk identifikasi7.

Materi Prostesis untuk Hernioplasti

Prostesis sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan
Gore-Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen
dan mirip satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandung memori
plastik, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis
surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang polipropilen. Mersilene adalah prostesis rajutan
terbuka yang terdiri dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas,
mempunyai tekstur berbutir-butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai
kecenderungan minimal untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus7.

Hernioplasti Bebas-Tegangan

Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan
perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi
tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang
dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan
hasil yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas
tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut
tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan
karena remobilisasi dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan
tidak membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil
pada lipat paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang
besar dan hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan
paling baik ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen7.

Hernioplasti Lipat Paha Properitoneal

Ruangan properitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi prostesis. Prostesis

dipasang di tempatnya melalui tekanan intrabdomen. Defek hernia dapat ditambal atau
disumbat dan hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti
pada pendekatan interior. Teknik prostesis properitoneal inovatif, diperkenalkan oleh R.
Stoppa pada tahun 1969. la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar
yang tidak dapat diserap, yang berfungsi menggantikan fasia transversalis. Prostesis melekat
ke kantung viseral dan membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal
atau daerah lemah lainnya di dekatnya; perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu.
Operasi ini secara teknik dikenal dengan kalimat yang menggambarkan pemasangan
prostesis raksasa pada kantung viseralis (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac =
GPRVS), tetapi umumnya disebut sebagai prosedur Stoppa. GPRVS merupakan perbaikan
yang efisien, anatomik, dan bebas tegangan. Ini mungkin merupakan hernioplasti paling baik.
Jika dilakukan dengan benar, dapat menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga
hernia femoralis pravaskular. Pemulihan sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa
tidak nyaman7.

Perbaikan Laparoskopik

Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati.
Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan
laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau
ekstraperitoneal. Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan.
Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ.
Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat
melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama
dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman
yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas dimungkinkan. Kerugian penting dari
hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti
konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal.
Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit
menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau tidak, masih
belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal
dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien
dengan hernia primer7.

Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha

Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua
komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha. Terjadi
lebih sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika
harus didiseksi dan dimobilisasi. Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari
hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya
seperti demikian7.

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam

waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.
Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk,
khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat
eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah
langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan
adalah yang terbesar7.

Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak
meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang
dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang
berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan
pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis7.

Hernioplasti Endoskopik

Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi

Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat
umbilikus, dan dua lainnya di lateral. Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga
perut diisi oleh gas CO2 karena usus akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis
dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah
hernia; kantong hernia dibiarkan di tempatnya8.

Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia
indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutupi
dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika
inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum
ditutup kembali dan dipancang dengan klip8.
Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan
umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke
rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari
dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. Umumnya, perdarahan
mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. Cedera pada buli-buli atau
usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral8.

Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar dan hernia direk ; a. Memotong
bagian lemah dinding inguinalis posterior pada hernia inguinalis indirek yang besar ; b.
Dinding inguinalis posterior yang lemah yang akan disingkirkan pada hernia inguinalis
direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnya secara berurutan pada rekonstruksi
dinding inguinalis posterior. Hernioplasti untuk hernia inguinalis indirek yang besar
dan direk. (Dari McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christophers Text Book of
Surgery, 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2011, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta: EGC, Hal:
619-637
2. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th
ed. Saunders Elsevier; 2007.
3. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschrafts
pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669
4. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland MW,
Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfields surgery: scientific
principles and practice. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

6. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :

228, 243.

7. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

Hal : 509 517.

8. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,

Hal: 523-537

9. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.