PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kode Rekening : 1 02 01 16 135 2 2 03 19 Dibukukan Tgl :
Tahun Anggaran : 2014 KUITANSI Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Terara Selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Seratus Lima Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Rekening Air Pustu Sukadana Bulan September 2014 Dalam Rangka Kegiatan
Operasional Puskesmas Terara sesuai faktur terlampir

158.550,-
Terbilang Rp
Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Terara Bendahara Pembantu,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Lalu Burhanudin, SKM Maulidiana Nama : Haerul Irwandi

NIP 19631006 198903 1 017 NIP 19670704 198803 2 010 Pekerjaan : Kary. PDAM
Alamat : Terara - Lotim
Saksi-saksi : a. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. b. Barang-barang tersebut telah diterimacukup dan dalam keadaan baik, dan telah masuk dalam buku inventaris
2. No.

Sus Azlan,SKep
NIP 19810717 200801 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Kode Rekening : 1 02 01 16 135 2 2 03 19 Dibukukan Tgl :
Tahun Anggaran : 2014 KUITANSI Nomor Buku :

TERIMA DARI : Kepala Puskesmas Terara Selaku Pengguna Anggaran Daerah

BANYAKNYA UANG : Lima Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Rekening Air Pustu Sukadana Bulan Juli Dan Agustus 2014 Dalam Rangka
Kegiatan Operasional Puskesmas Terara sesuai faktur terlampir

57.500,-
Terbilang Rp
Selong,
MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR : Yang Menerima Uang,
Kepala Puskesmas Terara Bendahara Pembantu,
Selaku Pengguna Anggaran Daerah

Lalu Burhanudin, SKM Maulidiana Nama : Haerul Irwandi

NIP 19631006 198903 1 017 NIP 19670704 198803 2 010 Pekerjaan : Kary. PDAM
Alamat : Terara - Lotim
Saksi-saksi : c. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik
1. d. Barang-barang tersebut telah diterimacukup dan dalam keadaan baik, dan telah masuk dalam buku inventaris
2. No.

Sus Azlan,SKep
NIP 19810717 200801 1 017