DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU

Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

CATATAN PERAWATAN PASIEN

Nama :......................... Pekerjaan :................................

Kelamin :......................... Agama :................................
Umur :.......................... Penanggung Jawab :.................................
Alamat/Rt/Rw :......................... Bayar / Askes / Askin :..................................
Kelurahan/Desa :......................... Kasus :................................
Kecamatan :.........................
Tgl Masuk :................. Tgl Keluar:....................
Keluhan Utama :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : Tensi :

Nadi :
Temp :
Respirasi :
BB :
Hasil Lab :

DIAGNOSA :

TERAPI :
TINDAKAN MEDIS :

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LAB,DLL) :

INSTRUKSI PERAWATAN OLEH DOKTER :

Hari / Tanggal FOLLOW UP PASIEN TERAPI

1 2 3
1 2 3
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Nama : Wati

Umur : 50 tahun

Alamat : Dusun Cibuaya II rt 06 rw 04 Kel. Cibuaya Karawang

Benar – benar telah di rawat di Puskesmas DTP Purbaratu selama 4 hari,

sejak tanggal 2 November 2015 s/d 5 November 2015.

Dengan Diagnosa masuk : Febris

Diagnosa Pulang : Thypoid Fever dg Trombositopeni

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya,

Dokter Yang merawat

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

RESUME PASIEN

Nama Pasien : ...................... No Med Rec : ........................

Umur : ...................... Tgl Masuk : ........................

Jenis Kelamin : ...................... Tgl. Keluar : ........................

Alamat : ...................... Meninggal : ........................

.........................

Penanggung Jawab : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Telepon : ...................................................................................

Diagnosis Ketika Masuk :....................................................................................

Diagnosis Ketika Pulang : ...................................................................................

Anamnesis ketika Masuk :.....................................................................................

.....................................................................................

Pemeriksaan fisik ketika Masuk :.....................................................................................

....................................................................................

Dokter Yang merawat

 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

VISITE Nama : L/P No RM :

DOKTER
Umur : Dokter : RUANG/KELAS :

Paraf
No. Tanggal Jam Nama Dokte KET.
Periksa gawat
Visite
21.00 – 05.00
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

Nama : L/P No RM :
CATATAN
PERAWAT Umur : Dokter : RUANG/KELAS :

Tanggal Pagi Sore Malam

Tanggal Pagi Sore Malam
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN MASIH DI RAWAT

No : ........./PKM-PUR/...../2010

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Benar – benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP Purbaratu Kota Tasikmalaya
sejak tanggal ..........................
Dengan Diagnosa masuk : ........................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya,

Tasikmalaya,...........................................
Dokter Yang merawat,

(......................................)
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Benar – benar dirawat di Puskesmas DTP Purbaratu Kota Tasikmalaya

sejak tanggal 04 November 2010 s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya,...........................................
Dokter Yang merawat,

(......................................)
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

Benar – benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota
Tasikmalaya. Sejak tanggal ………………………….. s
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………………….
Dokter yang merawat,

(......................................)
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN MASIH DI RAWAT

Nama : .................................................................................

Umur : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

.................................................................................

Adalah, suami / Istri / Anak / Bapak / Ibu / Saudara dari pasien :

Nama : .................................................................................

Umur : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

.................................................................................

Benar sedang dirawat di Puskesmas DTP Purbaratu Kota Tasikmalaya

Dengan Diagnosa masuk : ..................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 09 April 2011

Dokter Yang merawat,

...............................
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Wati

Umur : 50 tahun

Alamat : Karawang

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 2 November 2015 s/d .
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 28 Oktober 2015

Dokter yang merawat,

……………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

No : / /PKM-PRB/RI/ /2013 Kepada

Lamp. : 1 lbr Yth : Kepala Puskesmas DTP PONED Purbaratu
Hal : Surat Pengunduran Diri cq. Kabag. TU /Urusan Kepegawaian
di,
Tempat.

Menindaklanjuti surat pengunduran diri petugas di Rawat Inap Puskesmas DTP PONED
Purbaratu atas nama :

Nama : Hedi Heryandi

Umur : 29 Tahun
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Alamat : Kp. Cibodas RT/RW 04/09, Kelurahan Sukajaya Kec. Purbaratu
Kota Tasikmalaya.

Per tanggal 1 Nopember 2013 yang bersangkutan telah mengajukan surat pengunduran diri sebagai
tenaga pelaksana Keperawatan di Rawat Inap Puskesmas DTP PONED Purbaratu (Surat Pengunduran
Diri terlampir). Dengan demikian mohon kiranya Bapak Kepala Puskesmas dalam hal ini Bapak Kabag
TU Puskesmas DTP PONED Purbaratu mengetahui dan segera menindaklanjuti surat pengunduran diri
yang bersangkutan.

Atas kerja sama dan perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 1 Nopember 2013

Penanggungjawab Rawat Inap

Wanwan Munawar
NIP . 19660916 198901 1 002
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

TELAH DIRAWAT Nama : Umur : P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya suami/istri/anak/Bapak/ Ibu/Saudara /…………….dari pasien :

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Nomor :…………………………………………………………………………………………….

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama......... (…………………….)

hari, sejak tanggal .......................................... s/d ................................................
Biaya yang dibebankan kepada BPJS Kesehatan sejumlah………..hari x Rp. 110.000,-
= Rp………………………………………….
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang merawat, Saya Yang Menyatakan

………………………………………. ………………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT PERINTAH DOKTER

Menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................

Nomor :…………………………………………………………………………………………….

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Telah diperiksa pada tanggal ……………………………….., dengan diagnosa

……………………………………………… Oleh karena itu maka perlu mendapatkan perawatan lebih
lanjut ( Rawat Inap ).

Therapy……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang memeriksa,

………………………………………

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

 UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya/suami/istri/anak/Bapak/Ibu/Saudara /…………….dari pasien :

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Nomor :…………………………………………………………………………………………….

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan : “kesediaan atas data medis (rekam medis) diri
saya/suami/istri/Bapak/Ibu/Saudara/……..untuk dipergunakan oleh Dokter / Puskesmas /
BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

Tasikmalaya, …………………………………….
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

 UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

TELAH DIRAWAT Nama : Umur : P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................
.........................................................................

Menyatakan bahwa saya suami/istri/anak/Bapak/ Ibu/Saudara /…………….dari pasien :

Nama : .........................................................................

Umur : .........................................................................

No ASKES/ SKTM/JKM : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

..........................................................................

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama......... (…………….) hari,
sejak tanggal .......................................... s/d ...............................................
dan tidak dikenakan biaya.
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………………….
Kepal Puskesmas DTP PONED Purbaratu, Saya Yang Menyatakan

dr. Uus Supangat …………………………………

NIP 19700903 200604 1 008

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

 UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. ………/PKM-PRB/X/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nada Aulina

Umur : 15 tahun

Alamat : Jl. Bebedahan Gn. Salem Rt 03 Rw 07 Kelurahan Lengkongsari

Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya.

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Sakit.

Perlu istirahat selama 2 Minggu, tanggal 15 Oktober 2014 s/d 28 Oktober 2014.

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :

~ Pasien tersebut seharusnya di rawat inap, tapi menolak.

~ Sekarang masih dalam proses pengobatan.

Tasikmalaya, 11 Oktober 2014

Dokter yang merawat,

dr. Uus Supangat

19700903 200604 1 008
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Nama : …………………………………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Benar – benar dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya

sejak tanggal …………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, ………………………………
Dokter Yang merawat,
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Nama : ……………………………………………………..

Umur : …………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………

Benar – benar dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya

sejak tanggal ………………………………….. s/d sekarang.
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, ……………………………. 2015

Dokter Yang merawat,

……………………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

TELAH DIRAWAT Nama : Umur : P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya suami/istri/anak/Bapak/ Ibu/Saudara /…………….dari pasien :

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Nomor :…………………………………………………………………………………………….

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama......... (…………………….)

hari, sejak tanggal .......................................... s/d ................................................
Biaya yang dibebankan kepada BPJS Kesehatan sejumlah………..hari x Rp……………………..
= Rp………………………………………….
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang merawat, Saya Yang Menyatakan

………………………………………. ………………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN ATASAN

TEMPAT PEMOHON BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Uus Supangat
Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Purbaratu
Dengan ini menerangkan bahwa pada dasarnya tidak keberatan :
Nama : dr. Eddi Sadaryun
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Klinik pratama :
Di Bawah Yayasan :
Alamat : Jl. Raya Rajapolah Kp. Cibodas rt 03 rw 03 Desa Mekarwangi
pasar Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya
Demikian Surat Keterangan ini di buat, dalam keadaan yang sesungguhnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,
Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED
Purbaratu

dr. Uus Supangat

NIP. 19700903 200604 1 008
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Uus Supangat
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED Purbaratu
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : Eddi Sadaryun
NIP/NR PTT : 19710426 200501 1 005
Jabatan : Dokter Umum
Untuk Praktek Swasta di :
Praktek Mandiri/klinik* ) :
Di bawah Yayasan ** ) :
Alamat : Jl. Raya Rajapolah Kp. Cibodas rt 03 rw 03 Desa Mekarwangi
pasar Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya
Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan
tidak mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya,
Kepala UPTD Puskesmas DTP PONED
Purbaratu

dr. Uus Supangat

NIP. 19700903 200604 1 008

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) diisi apabila praktek dibawah yayasan
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Benar – benar telah di rawat di Puskesmas DTP Purbaratu selama................... hari,

sejak tanggal .......................... s/d ........................................
Dengan Diagnosa masuk : ........................................................................
Diagnosa Pulang : .......................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya,

Dokter Yang merawat

(......................................)
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal ……………………………………………………………………………………………………
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ………………………………..
Dokter yang merawat,

………………………………………..
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Dede R

Umur : 48 tahun

Alamat : Kp. Leuwigenta 001/005 Kel. Setianagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 11 Juli 2018.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 12 Juli 2018

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Asti Raisha Ulfa

Umur : 8 tahun

Alamat : Kp. Pagergunung RT. 002 RW. 003 Kel. Singkup Kecamatan Purbaratu

Kota Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 21 November 2016
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 23 November 2016

Dokter yang merawat,

……………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Ilyas Ruhiat

Umur : 15 tahun

Alamat : Negla 02/08 Kel. Singkup Kec. Purbaratu Kota Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 10 September 2016.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 10 September 2016

Dokter yang merawat,

……………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Dani Nurandani

Umur : 24 tahun

Alamat : Gareumpay 03/09 Kel. Singkup.Kec Purbaratu Kota Tasikmalaya

Benar – benar telah di rawat di Puskesmas DTP Purbaratu selama 6 ( Enam ) hari,
sejak tanggal 19 Februari 2016 s/d 24 Februari 2016.

Dengan Diagnosa masuk : Obs Febris

Diagnosa Pulang : Thypoid Fever

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 24 Februari 2016

Dokter Yang merawat

dr. H. Eddi Sadaryun

19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Nabila Auliya Rahmi

Umur : 19 tahun

Alamat : Kp. Cieurih RT 003 RW 006 Kel. Kersanagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 16 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,18 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Ny. Kartini

Umur : 45 tahun

Alamat : Kp. Cieurih RT 003 RW 006 Kel. Kersanagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 17 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,18 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : RENDI

Umur : 18 tahun

Alamat : Kp. Cieurih RT 003 RW 006 Kel. Kersanagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 19 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Mamad

Umur : 40 tahun

Alamat : Bantar Gedang RT 003 RW 008 Kel. Kersanagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 27 Juni 2018.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 28 Juni 2018

Dokter yang merawat,

......................................
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : SAZA NUR FADILA

Umur : 9 tahun

Alamat : Kp. Cieurih RT 003 RW 006 Kel. Kersanagara Kec. Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 19 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Ny. Yuni Nuraeni

Umur : 24 tahun

Alamat : Kp. Bojongnangka RT 004 RW 001 Kel. Sukamenak Kec. Purbaratu Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 24 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 26 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Jihan Maharani

Umur : 5 bulan

Alamat : Kp. Cibeber RT 005 RW 007 Kel. Sambongjaya Kec. Mangkubumi Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 29 April 2016 s/d sekarang.
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 29 April 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Anin Roslinasari

Umur : 41 tahun

Alamat : Jl. KH Tb Abdullah Cimerak RT 005 RW 002 Kel. Sukaasih Kec.

Purbaratu Kota Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 14 November 2016
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 14 November 2016

Dokter yang merawat,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar :I No. Reg : 6275 – 04 - 16 L

TELAH DIRAWAT Nama : Ny. Amah Umur : 68 tahun P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Rinrin

Umur : 33 tahun
Alamat : Kp. Cidahu Kel. Sukajaya Kec. Purbaratu
Kota Tasikmalaya

Menyatakan bahwa saya saudara dari pasien :

Nama : Ny. Amah

Umur : 68 tahun

Nomor : KIS 0000514478092

Alamat : Kp. Cipeusar RT 01 RW 04 Kel. Sukajaya Kec. Purbaratu

Kota Tasikmalaya

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama 5 ( lima ) hari, sejak
tanggal 21 April 2016 s/d 26 April 2016.
Biaya yang dibebankan kepada BPJS Kesehatan sejumlah 5 hari x Rp. 100.000,-
=Rp 500.000,-
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 26 April 2016

Dokter yang merawat, Saya Yang Menyatakan
 dr. H. Eddi Sadaryun Rinrin
NIP. 19710426 200501 1 005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Yusnian Athaa Ramansyah

Umur : 2 tahun

Alamat : Bojong Nangka RT 04 RW 02 Kel. Sukamenak Kec Purbaratu Kota

Tasikmalaya

Benar – benar telah di rawat di Puskesmas DTP Purbaratu selama 3 ( tiga ) hari,
sejak tanggal 1 Desember 2016 s/d 3 Desember 2016.

Dengan Diagnosa masuk : Obs Febris

Diagnosa Pulang : Morbilli

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 3 Desember 2016

Dokter Yang merawat

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP 19710426 200501 1 005
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : ……………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………..

Benar sakit dan masih dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal ……………………………………………………………………………………..
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,…………………………
Dokter yang merawat,

…………………………………….
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar :C No. Reg : 6495 – 05 - 16 L

TELAH DIRAWAT Nama : Ny. Ai Rahmawati Umur : 39 tahun P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Jajang

Umur : 49 tahun
Alamat : Kp. Gareumpay RT 02 RW 09 Kel. Singkup Kec. Purbaratu
Kota Tasikmalaya

Menyatakan bahwa saya suami dari pasien :

Nama : Ny. Ai Rahmawati

Umur : 39 tahun

Nomor : BPJS 0000164566337

Alamat : Kp. Gareumpay RT 02 RW 09 Kel. Singkup Kec. Purbaratu

Kota Tasikmalaya

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama 5 ( lima ) hari, sejak
tanggal 16 Mei 2016 s/d 21 Mei 2016.
Biaya yang dibebankan kepada BPJS Kesehatan sejumlah 5 hari x Rp. 100.000,-
=Rp 500.000,-
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 21 Mei 2016

Dokter yang merawat, Saya Yang Menyatakan
 dr. H. Eddi Sadaryun Jajang
NIP. 19710426 200501 1 005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

TELAH DIRAWAT Nama : Umur : P

SURAT PERNYATAAN TELAH DI RAWAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya suami/istri/anak/Bapak/ Ibu/Saudara /…………….dari pasien :

Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................

Nomor :…………………………………………………………………………………………….

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

Benar telah di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu selama......... (…………………….)

hari, sejak tanggal .......................................... s/d ................................................
Biaya yang dibebankan kepada ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang merawat, Saya Yang Menyatakan
 ………………………………………. ………………………………………

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

PULANG PAKSA Nama : Umur : P

PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya,suami/istri/anak/bapak/ibu/saudara saya dari pasien :

Nama : ………………………………………………………( Nama penderita tersebut )

Umur : ………………………………………………………

Atas permintaan kami sendiri tidak bersedia melanjutkan pengobatan di UPTD

Puskesmas DTP PONED Purbaratu, kami menyadari resiko dikemudian hari dan bertanggung

jawab atas kemungkinan yang akan terjadi pada diri kami, oleh karena menurut pihak UPTD

Puskesmas DTP PONED Purbaratu belum di perbolehkan pulang.

 Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang merawat, Saya yang menyatakan
suami/istri/anak/bapak/ibu/saudara saya dari
pasien tersebut

………………………………………. ………………………………………

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

PERNYATAAN Kamar : No. Reg : L

MENOLAK DI RUJUK Nama : Umur : P

PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya,suami/istri/anak/bapak/ibu/saudara saya dari pasien :

Nama : ………………………………………………………( Nama penderita tersebut )

Umur : ………………………………………………………

Atas permintaan kami sendiri MENOLAK DI RUJUK dari UPTD Puskesmas DTP PONED

Purbaratu ke Rumah Sakit, kami menyadari resiko dikemudian hari dan bertanggung jawab

atas kemungkinan yang akan terjadi pada diri kami, oleh karena menurut pihak UPTD

Puskesmas DTP PONED Purbaratu harus di rujuk.

 Tasikmalaya, …………………………………….
Dokter yang merawat, Saya yang menyatakan
suami/istri/anak/bapak/ibu/saudara saya dari
pasien tersebut

………………………………………. ………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................

Ayah / Ibu / Suami / Istri / Anak / Saudara sekaligus penanggung jawab dari pasien

Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................

Menolak untuk dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit dan meminta untuk dipasang infus di rumah
dan tidak akan menuntut petugas yang memasang infus atau lembaganya, dan segala resiko yang terjadi
di kemudian hari serta akibat yang ditimbulkan dikemudian hari, menjadi tanggung jawab saya dan
keluarga, demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
 Tasikmalaya, ..................................... 2010
Yang membuat pernyataan

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yutta Tarita Presentya

Umur : 19751010 200604 2 025
Alamat : Dokter Fungsional Puskesmas DTP PONED Purbaratu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi Fisik dari siswi SMAN 3 Kota Tasikmalaya
kelas XI MIA 2 yang bernama Larasati Pinanjar Putri dalam keadaan lemah.
Mengingat pentingnya menjaga kondisi kesehatan siswi tersebut, maka kami menganjurkan
untuk sementara waktu ini tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih
atas kerjasamanya.

Tasikmalaya, 15 Agustus 2014

Yang membuat keterangan
 dr. Yutta Tarita Presentya
19751010 200604 2 025

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter yang memeriksa pasien :

Nama : Muhtar Burhanudin S

Umur : 68 tahun
Alamat : Kp. Tanjung Wangi 03/14 kel. Sukanagara Kec. Purbaratu
Kota Tasikmalaya

Benar di rawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu sejak tanggal 4 November 2016
s/d 8 November 2016.
Menurut pengakuan bahwa yang bersangkutan adalah bapak dari :

Nama : Nurjanah

Umur : 31 tahun

Alamat : Kp. Tanjung Wangi 03/14 kel. Sukanagara Kec. Purbaratu

 Kota Tasikmalaya

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 8 November 2016

Dokter pemeriksa,

………………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS PURBARATU

Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Dian Nurasri

Umur : 20 tahun

Alamat : Pager gunung 001/003 Kelurahan Singkup Kecamatan Purbaratu Kota

Tasikmalaya

Benar sakit dan masih dirawat di UPTD Puskesmas Purbaratu Kota Tasikmalaya. Sejak
tanggal 28 Januari 2020 dengan diagnosa Trombositopenia ec DHF
Terapi : RL inf, Chrome inf, dexa inj, rani inj, cefo inj, ondan inj, paraset tab
Px : Hemarutin, Widal
Demikian surat ini untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 30 Januari 2020

Dokter yang merawat,
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jalan Purbaratu Tasikmalaya Tlp. (0265) 339665 Fax. (0265) 339665

SURAT KETERANGAN TELAH DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : IMan Miftahudin

Umur : 27 tahun

Alamat : Leuwigenta I RT 03 RW 06 Kel. Setiangara Kec Cibeureum Kota

Tasikmalaya

Benar – benar telah di rawat di Puskesmas DTP Purbaratu selama 3 ( tiga ) hari,
sejak tanggal 1 Desember 2016 s/d 3 Desember 2016.

Dengan Diagnosa masuk : Obs Febris

Diagnosa Pulang : Morbilli

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 3 Desember 2016

Dokter Yang merawat
 dr. H. Eddi Sadaryun
NIP 19710426 200501 1 005

DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU

Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS PURBARATU

Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN DI RAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa pasien bernama:

Nama : Gisara Dwi Riyani

Umur : 6 bln

Alamat : Kp. Depok 001/005 Kel. Sukamenak Kec. Purbaratu Kota Tasikmalaya

Benar sakit dan dirawat di Puskesmas DTP PONED Purbaratu Kota Tasikmalaya.
Sejak tanggal 5 Desember 2019.
Demikian surat ini dibuat untuk diketahui dan agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 6 Desember 2019

Dokter yang merawat,

……………………………………
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

No. SKMD/ /

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Eddi Sadaryun

NIP : 19710426 200501 1 005

Jabatan : Dokter Fungsional

Menerangkan bahwa pasien yang bernama :

Nama : Saep

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Alamat : Pasirjaya 001/005 Kel. Sukajaya Kec. purbaratu

Pada hari Selasa tanggal 3 November 2019 pukul 13.55 WIB di UPTD Puskesmas Purbaratu
telah dinyatakan meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, 4 November 2019
Dokter Pemeriksa,

dr. H. Eddi Sadaryun

NIP. 19710426 200501 1 005
 UPTD PUSKESMAS DTP PONED PURBARATU
Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menerangkan bahwa pasien yang bernama :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pada hari ................. tanggal ................................................. pukul .............. WIB. di

UPTD Puskesmas Purbaratu telah dinyatakan meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ..............................
Dokter Pemeriksa,
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS PURBARATU

Jln. Purbaratu Tlp. (0265) 339665 Kecamatan Purbaratu Tasikmalaya 46196
email : pkmdtppurbaratu@gmail.com

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :

Berdasarkan laporan yang di terima dari bapak Ujang pada hari Jum’at tanggal Empat Belas
bulan Februari tahun dua ribu dua puluh dan surat pengantar dari Kelurahan Sukanagara Nomor
474/48/Kel/2020, maka dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Wasmi
NIK

:
327810
651036
0001
Tempat/tanggal lahir

: Tasikmalaya, 25
Oktober 1936
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama

: Islam
Status Perkawinan

: Cerai mat
Pekerjaan

: Mengurus Rumah
Tangga
Kewarganegaraan

: Warga Negara
Indonesia
Alamat

: Kp. Sukasirna rt 001

rw 006 kelurahan
Sukanagara
Kecamatan Purbaratu
Kota

Tasikmalaya
Telah meninggal dunia di Rumah pada hari Senin tanggal Sepuluh bulan Februari tahun Dua ribu
dua puluh WIB karena sakit.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestnya.

Tasikmalaya, 14 Februari 2020

Dokter

H. Eddi Sadaryun,dr
NIP. 19710426 200501 1 005