idKota Langsa
Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :
Nama :
Umur / TTL :
No. RM :
Langsa, .................................
Petugas Saya yang menyatakan,
....................................... .....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Ket:
*) coret yang tidak perlu
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.idKota Langsa