Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :
Nama :
Umur / TTL :
No. RM :
Langsa,.................................
Petugas Saya yang menyatakan,
(....................................) (.......................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan
Ket:
*) coret yang tidak perlu