RUMAH SAKIT

MITRA MEDIKA
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.(0332) 423800
Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217
BONDOWOSO

PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN

ASURANSI KESEHATAN YANG DIMILIKI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri/ istri / suami/ anak / ayah/ ibu / saudara pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………………………
No. Medrec : …………………………………………………………………………………………………
Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta pihak RS. Mitra Medika Bondowoso Tidak
Menggunakan Asuransi Kesehatan Saya/ Pasien, yaitu …………………………….……. Untuk
pembiayaan selama satu periode perawatan saat ini yang merupakan hak saya /pasien dengan alasan
………………………………………….
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak RS. Mitra Medika Bondowoso
mengenai konsekuensi bahwa saya/pasien akan menjadi pasien dengan cara pembayaran UMUM.
3. Apabila terjadi sesuatu hal yang berkaitan dengan keputusan yang saya ambil, maka hal tersebut menjadi
tanggung jawab pasien/ keluarga pasien sepenuhnya dan tidak akan menuntut RS. Mitra Medika
Bondowoso.

Bondowoso, ……………………..
Pemberi Informasi Saksi Saksi Pasien/ Keluarga/
Petugas Keluarga Pasien Penanggung Jawab

(……………………) (………..….........) (………………………) (…………………….)