Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    dhelia
    70 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien oleh keluarga pasien kepada pihak rumah sakit yang berhak mengaksesnya sesuai kebijakan dan peraturan yang berlaku. Formulir ini diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuannya untuk memberikan informasi rekam medis pasien tersebut.

    Deskripsi Asli:

    form persetujuan rm

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien oleh keluarga pasien kepada pihak rumah sakit yang berhak mengaksesnya sesuai kebijakan dan peraturan yang berlaku. Formulir ini diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuannya untuk memberikan informasi rekam medis pasien tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    70 tayangan1 halaman

    Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    dhelia
    Formulir ini berisi persetujuan pelepasan informasi rekam medis pasien oleh keluarga pasien kepada pihak rumah sakit yang berhak mengaksesnya sesuai kebijakan dan peraturan yang berlaku. Formulir ini diisi oleh keluarga pasien yang menyatakan persetujuannya untuk memberikan informasi rekam medis pasien tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SAYANG BUNDA

    Jl. Hertasning No.52, RT.003 RW.001 Makassar, Sulawesi Selatan


    Telp : 0411-4671332, Email : rsiasayangbunda04@gmail.com
    Web : www.rsiasayangbunda.co.id

    FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


    Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : ………………………………………………………………………
    Tanggal lahir : ………………………………………………………………………
    Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
    Alamat : ….……………………………………………………………………
    Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi rekam medis atas nama :
    Nama : ……………………………………………………………………….
    Tanggal lahir : ……………………………………………………………………….
    Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
    Alamat : ……………………………………………………………………….
    No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………….
    Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijakan rumah sakit
    dan peraturan yang berlaku.

    Makassar, ………………………….
    Petugas Rekam Medis Pasien / Keluarga,

    ( …………………… ) ( …………………………….. )

    Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

    ( …………………… ) ( ……………………………. )

    Anda mungkin juga menyukai