PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWA
Jl. Poros Lawa-Matakidi Kel. Wamelai Kec. Lawa Kode Pos 93652
E-mail : puskesmaslawa01@gmail.com

No. Rekam Medis :

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim :………………………………………………………………………..

Nama Poli yangDituju :………………………………………………………………………..
Nama Pasien :……………………………………………..Umur/JK: …...............
Alamat Lengkap :………………………………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan :………………………………………………………………………..

Lawa, …………………………..
Petugas Poli Pengirim

_____________________

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien :……………………………………………………………………….

Umur/Jenis Kelamin :……………………………………………………………………….
Nama Poli Yang Mengirim :……………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan :……………………………………………………………………….
Catatan Khusus :……………………………………………………………………….

Lawa,……………………………
Petugas Poli Penerima

_____________________