RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PLAMONGAN INDAH PENDAFTARAN PASIEN BARU

JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah NEW PATIENT REGISTRATION DATA
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang No. Rekam Medis / Medical Record Number
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

Bagian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Medical Record Division DIISI OLEH PETUGAS

Nama Lengkap Pasien

Full Name of Patient : …………………………………………………………………………………………………………………...

Tempat Lahir
Place of Birth : …………………………………………………………………………………………………………………...
Tanggal Lahir
Date of Birth : …………………………………………………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin* Laki-Laki Perempuan
Gender/Sex : Male Female

Alamat Domisili …………………………………………………………………………………………………………………...

Address
Nomor Telepon / HP
Phone Number
Penanggung Jawab/Keluarga
Responsit Address
Nama Lengkap
Full Name
Hubungan dengan Pasien
Relation with Patient
:
…………………………………………………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
:

Nomor Telepon :
Phone Number …………………………………………………………………………………………………………………...

*Beri tanda X pada yang dipilih Semarang, ……………………………….

(……………………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Lengkap
 Nama :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PLAMONGAN INDAH No.RM :
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang Tanggal Lahir :
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com
Jenis Kelamin :

PERSETUJUAN UMUM RAPID TEST

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui Dokter dan Tenaga Kesehatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Plamongan Indah

Semarang yang terlibat untuk memeriksa terhadap saya. Pemeriksaan tidak terbatas pada

pemeriksaan Rapid Test, pemeriksaan EKG, dan pemeriksaan darah, kecuali prosedur yang

membutuhkan persetujuan khusus secara tertulis.

2. Pelepasan hak atas informasi medis kepada yang berkepentingan atas informasi tersebut.

(Dinas Kesehatan Kota dan Penanggung Jawab Pembayar)

Semarang, …………………………………………………..

Yang memberi persetujuan

Pasien / Penaggung Jawab / Keluarga Pasien

( )
Nama dan Tanda Tangan