RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM. 19 Hal 1

ASESMEN MEDIS PASEIN RAWAT INAP GINEKOLOGI

Nama : ……………………………………………………………… Tanggal : …………………………………………….. Jam ………..
No RM : ………………………………..…………………………… Ruang : ……………………………………………………..
Tgl Lahir/ Umur : ……………………………………………… DPJP : ……………………………………………………..
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.

2.

3.

Diagnosis …………………………………………………………………… Indikasi Rawat Inap : ………………………………………………

Anamnsis / Alloamnesis * dengan : ………………………………. Hubungan dengan Pasien : …………………………………….
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(lokasi, Onset dan kronologis, Kualitas, Kuantitas, faktor memperberat, faktor memperingan, Gejala Penyerta)

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAl EKONOMI :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM. 19 Hal 2

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

Tekanan darah : …………… mmHg Denyut jantung : ……………….x /menit : Saturasi O2 : ………………….%
Pernapasan : …………../ menit Suhu : …………… cC Reguler/ireguler/ : ………………………… Tyoe :
Mata Motorik Verbal
o Tidak ada Respon (1) o Tidak ada Respon (1) o Tidak ada Respon (1)
o Respon terhadap nyeri (2) o Ekstensi terhadap Rsepon (2) o Suara tanpa arti(2)
o Respon thd kata-kata (3) o fleksi terhadap respon nyeri(3) o Kata-kata tidak sesuai (3)
o Terbuka Spontan (4) o Menjauhi rangsangan nyeri (4) o Kalimat tidak sesuai / konfusi (4)
o Melokalisir nyeri (5) o Orientasi sesuai (5)
o Mematuhi perinntah (60)
KONDISI UMUM : Baik Tampak sakit sesak pucat lemah kejang lainya
Gambaran Umum Lainnya :
Nutrisi : ………………………………………………………………………………………………………….
Hidrasi : ………………………………………………………………………………………………………….
Kulit
Sianosis Pucat Ukterik Warna : ……………...….. Pigmen : ………. …. Peteki Ekimosis
Lembab Kering Basah Turgor : ………………. Uicus Erupsi : …………………….. Lainnya :
Kepala
Bentuk : Makrosefal Mesosefal Mikrosefal Lainya
Nyeri Kepala Jejas :
Mata
Ptosis Eksofalmus palpebra ………………………………………….. konjungtive ……………………………........................

Kakatar Diplopia Fotofobia Lakrimasi kacamata ………………/…………………….. Lainnya………………

TELINGA
Pendengaran …………………………………………………………………… Tinus Discharge

Edema Hiperemis Mastoid : ……………………… Lainya ……………………………………..

HIDUNG
Epistaksi Discharge ………………………………………………………….. Obstruksi Mukosa : ………………….
Septum ………………………………………………………………….. Lainya ……………………………………………………………………….
TENGGOROK
Disfagia Serak Tonsil : Faring
Lainya :

MULUT
Ulkus Slomatitislesi : Karies
Lainya :
LEHER
Limfadenopati : Trakea bergeser kekanan/kiri kaku kuduk kelenjar: Tiroid:
Tumor : Lainnya
DADA
Pergerakasimetris/asimetris Bentuk : ………………………… Perkusi : …………………….. JVP : ……………….
Batas Jantung : ……………………. Papasi …………………………… Limfadenopati Icus Cordis
Thrill Auskultasi : ………………. Ronchi : ………………….. Bunyi jantung : ………… Bissing Gallop
Friksi Lainnya : ……………………………………………………..
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT INAP RM. 19 Hal 3

TELINGA
Pendengaran …………………………………………………………………… Tinus Discharge
Edema Hiperemis Mastoid : ……………………… Lainya ……………………………………..
ABDOMEN
Bentuk : Asites Venektasi Bissingusus : Tumor……………….
Defans muscular Lainnya : ……………………………………

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSIS BANDING (Bila ada) :

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROGRAM :

TERAPI :

MONITORING

TUJUAN TERAP :

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis. Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, nama: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal …………………………. Jam ………..WIB