PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
INSAN UNGGUL SURABAYA

PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal MRS : Jam Masuk :

No. Reg : Jam :
Pengkajian Tanggal : Diagnosa Medis :

I. IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/bahgsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik/menular :  Tidak  Ya
Sebutkan
……………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Keturunan :  Tidak  Ya
Sebutkan
……………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Alergi :  Obat,  Makanan,
Sebutkan
………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : .............................
…………………………………………………………………………...
2. Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....

IV. PENGKAJIAN FISIK

1. Sistem Pernafasan (B1 : Breathing)
1) Keluhan :  Sesak  Nyeri waktu bernafas
 Batuk  Lainya, sebutkan :
…………………………
2) Pola Nafas: ………… Frekuensi ….. X/menit.
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas :  Vesikuler  Bronkovesikuler
 Ronchi  Wheezing
Terpasang O2 :  Ya  Tidak
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
1) Keluhan :  Nyeri Dada  Pusing
 Sakit Kepala  Kram Kaki
2) Tanda-tanda vital : Tensi : mmHg, Nadi : X/menit.
Suhu : o C. RR : X/menit
3) Suara Jantung  Normal  Tidak Normal
Sebutkan
……………………………………………………………………………………….
4) Edema  Tidak  Ya
Lain-lainnya :
………………………………………………………………………………………...................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. Sistem Persyarafan (B3 : Brain)
1) Keluhan :
………………………………………………………………………………….
2) Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
GCS : E …… M …… V ……., Jumlah :
3) Mata
Pupil:  Isokor  Anisokor
Sklera:  Ikterik  Perdarahan Lainya:
……………………………..
Konjungtiva:  Pucat  Tidak pucat/merah muda
4) Gangguan Persyarafan :
Kaku kuduk :  Ya,  Tidak
Kelumpuhan :  Ya,  Tidak
Perserpsi sensorik  Ya,  Tidak
Bila Ya, sebutkan :
……………………………………………………………………………..
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Sistem Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)
1) Keluhan : …………………………………………………………………………..
 Menetes  Inkontinensia  Retensi  Terpasang
Kateter
 Poliuria  Oliguria  Anuria  Nocturia
2) Produksi Urine : ml/hari. Warna : ………….. Bau : ……………….
3) Intake Cairan : Oral …………. cc/hari, Parenteral : cc/hari
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)
1) Mulut:  Nyeri Menelan  Luka Ronga Mulut
 Lainya;…………………………………………………………………………
 2) Abdomen:  Nyeri Tekan  Luka Oprasi  Colostomy
3) BAB: ……. X/hari  Normal  Tidak Normal
Konsistensi:  Keras  Lunak  Cair  Lendir/darah
4) Diet: ……  Padat  Cair  Lunak
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Sistem Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)
1) Pergerakan Sendi :  Bebas  Terbatas,
Alasan;
2) Kelainan Ekstermitas:  Ya  Tidak
3) Kelainan Tulang Belakang:  Ya  Tidak
4) Kulit:  Ikterik  Sianosis
 Kemerahan  Hiperpigmentasi
Akral :  Hangat  Panas  Dingin/kerin/basah
Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
Lain-lainya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Sistem Endokrin
Kelemahan :  Ya  Tidak
 Polidipsia  Polifagia  Poliuria
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………....................................................................................................................................

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Cobaan Tuhan  Hukuman  Lainnya
2. Ekspersi klien terhadap penyakitnya
 Murung/diam  Gelisah  Tegang  Marah/menangis
3. Reaksi saat interaksi
 Kooperatif  Tidak Kooperatif  Curiga
4. Gangguan konsep diri
 Ya, Citra diri/identitas/peran/ideal diri/harga diri
 Tidak, Jelaskan,
…………………………………………………………………………….
Lain-lainnya :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
1. Laboratorium

2. Radiologi

3. EKG
4. USG

5. Terapi:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Lain-lainnya :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
VII. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Surabaya, ……………………….
Pemeriksa

( …………………….. )
 CATATAN PERAWATAN
Nama/Umur : No. Register :
Ruangan : No. Kamar :
N Tgl/Ja
Diagnosa Kep S O A P I E R TTD
o m
 PROGRAMI TERAPI
N Hari/Tgl/Ja Para
Dokter yang Memberikan Terapi Jenis Terapi
o m f
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama/Umur :
Ruangan :
No
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan
.
 EVALUASI
Nama/Umur :
Ruangan :
Hari/tgl Masalah Evaluasi TTD