RUMAH SAKIT JANTUNG DAN

RM 67
. PEMBULUHDARAH PARAMARTA No. RM :
Jln. Soekarno-Hatta No. 581 Bandung 40266 . .
. Jawa Barat. Indonesia Nama Pasien : ………………………………... L/P
Telp : 62-22-7337339. Fax : 62-22-733-7238
Website : www.rsjpparamarta.com Tgl Lahir : ………………….. Usia : …….Thn

Tgl Masuk : ………………….. Jam : …………

Ruang/ Kelas : ……………………../ …………….

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...…L/P*
Tanggal Lahir : ………………………………………../…………. Tahun / Bulan / Hari
Alamat : …………………………………………………………………...……..
Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/wali penanggung jawab* dari pasien :
Nama : …………………………………………………………………...…L/P*
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………...……..
Tanggal Lahir : ………………………………………../…………. Tahun / Bulan / Hari
Dengan ini saya, :
1. Memahmi informasi yang ada didalam diri saya, terasuk diagnosa, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawaan medis akan dijamin kerahasiaannya oleh rumah
sakit.
2. Memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang rashasoa
kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas
pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, Jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah
lainnya.
3. Memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu:
a. Nama : ……………………………………………………………….
Alamat/ Telp : ……………………………………………………………….
Hubungan engan pasien : diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ibu/anak/lain-lain*……………
b. Nama : ……………………………………………………………….
Alamat/ Telp : ……………………………………………………………….
Hubungan engan pasien : diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ibu/anak/lain-lain*……………
c. Nama : ……………………………………………………………….
Alamat/ Telp : ……………………………………………………………….
Hubungan engan pasien : diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ibu/anak/lain-lain*……………

Bandung, ……………..Jam : ……..

Saksi I Yang membuat pernyataan

 (…………………………) (…………………………)
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas