PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat: Jl. A Yani KM 68 Desa Karang Mulya, Telp./Fax (0532) 2033514, email :pkmkm179@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Hubungan Keluarga :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
Nama
Umur
Alamat

:
:
:

Tidak memiliki kartu Jaminan Kesehatan/ BPJS dan bersedia membayar biaya yang
diperlukan dalam pemeriksaan, tindakan dan obat-obatan pra rujukan di Unit Rawat Inap
Puskesmas Karang Mulya. Pasien tidak dipungut biaya rujukan dari Puskesmas Karang
Mulya ke RSUD Sultan Imanudin dan tidak akan menuntut apabila terjadi sesuatu hal yang
tidak diinginkan dikemudian hari.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Karang Mulya, ... 2016

1. Pimpinan Puskesmas Karang Mulya

2. Yang Membuat Pernyataan

dr. M A R Y A N I
NIP. 19780222 201001 2 007
3. Petugas Puskesmas Karang Mulya

4. Saksi

*) coret yang tidak perlu