PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebang-Mampang Margamulya Kec.Bongas
Kab. Indramayu

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 440/ /Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Bongas Kec. Bpngas menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..

Telah di periksa dalam keadaan : SEHAT / SAKIT

Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : ………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Bongas ………………….

Yang memeriksa

……………………………………………..