DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS GONDANG
JL. Raya Gondang, Ds. Gondang, Kec. Gondang, Kab. Tulungagung
Telp. (0355) 326404 Email : puskesmasgondang@gmail.com Kode Pos : 66263
TULUNGAGUNG
SURAT KETERANGAN
No : 440/ /103.28/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Gondang Kecamatan Gondang
telah melaksanakan pemeriksaan kesehatan kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan Swab : ………………………………………………………………………………
Kondisi Fisik : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tulungagung,……………………………….
Dokter Periksa
(……………………………………..)