Anda di halaman 1dari 1

PEMERITAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUGENANG
Jln. Cariu No.1 Desa Mangunkerta Kec. Cugenang Kab. Cianjur
e_mail puskesmascugenang@yahoo.com&puskesmas.cugenang@gmail.com

SURAT KONTROL

Nomor :………………………………………….

Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Tanggal berobat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………….
Tindakan : ………………………………………………………………………….
Therapy : ………………………………………………………………………….

Kontrol Kembali tanggal : ………………………………………………………………………….

Cianjur 2023

Dokter pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai