Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS CUGUNG LALANG
Alamat Jl. Cugung Lalang No.31 Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang email:pukesmas_cugunglalang@yahoo.com

NO.URUR : …………………………
NAMA : ………………………… NAMA KK : …………………………
TGL LAHIR : ………………………… NO.INDEKS LAMA : …………………………
JENIS KELAMIN : ………………………… NO. RM : …………………………
ALAMAT : ………………………… RIW ALERGI OBAT : …………………………
AGAMA : ……………………… NO. KARTU BPJSS : …………………………

Tgl/bln Diagnosa/keluahan Therapy Keterangan

Anda mungkin juga menyukai