PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AJIBARANG I
Jl. Raya Ajibarang, Kec. Ajibarang, Banyumas
53162,
Telp (0281) 571297 , email puskes1ajb@gmail.com

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : Kepada Yth.

Perihal : Surat Pengantar Rujukan ……………………………………..
……………………………………..
Di………………………………….

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Pada pemeriksaan yang kami lakukan, diketemukan :
1. Anamnese…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan fisik………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
3. Diagnosa sementara……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Demikian kami sampaikan, mohon konsultasi dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Ajibarang,
Yang menerima rujukan, Dokter Puskesmas Ajibarang I

(………………………..) (……………………………….)
NIP : Nip :