Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir

    Diunggah oleh

    rica ratna
    41 tayangan2 halaman
    Surat keterangan kontrol ini berisi informasi tentang pasien, diagnosis, dan saran tindak lanjut berupa kontrol ulang, rujuk ke poli lain, atau rujuk ke rumah sakit lain. Surat ini diberikan oleh dokter yang memeriksa di Rumah Sakit Graha Sehat Medika untuk memudahkan proses kontrol selanjutnya.

    Deskripsi Asli:

    contoh

    Judul Asli

    formulir

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan kontrol ini berisi informasi tentang pasien, diagnosis, dan saran tindak lanjut berupa kontrol ulang, rujuk ke poli lain, atau rujuk ke rumah sakit lain. Surat ini diberikan oleh dokter yang memeriksa di Rumah Sakit Graha Sehat Medika untuk memudahkan proses kontrol selanjutnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    41 tayangan2 halaman

    Formulir

    Diunggah oleh

    rica ratna
    Surat keterangan kontrol ini berisi informasi tentang pasien, diagnosis, dan saran tindak lanjut berupa kontrol ulang, rujuk ke poli lain, atau rujuk ke rumah sakit lain. Surat ini diberikan oleh dokter yang memeriksa di Rumah Sakit Graha Sehat Medika untuk memudahkan proses kontrol selanjutnya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RUMAH SAKIT

    “GRAHA SEHAT MEDIKA”


    Jl. Achmad
    SURAT Yani No.15 Pasuruan
    KETERANGAN Telp. (0343) 5611000, 5612000,
    KONTROL
    5613000

    Poli Kota Pasuruan No. Surat Kontrol


    :…………………………………………………………………..

    Nama Pasien :…………………………………… No. RM………………..

    No. Kartu BPJS :………………………………………………………………….

    Diagnosa :…………………………………………………………………..

    Tindakan :…………………………………………………………………

    Terapi :…………………………………………………………………..

    Saran *)

    1. Tidak perlu kontrol (sembuh)

    1. Pemeriksaan Lab/Radiologi (Permintaan terlampir)

    2. Konsul intern ke poli ……………………………………………………………..

    3. Kondisi stabil, Rujuk Balik ke Faskes Primer 1)

    4. Rujuk ke Rumah Sakit :…………………………………………………………..

    a. Poli :…………………………………………………..

    b. Rencana tindak lanjut :……………………………………………………

    6. Kontrol kembali pada tanggal : …………………………………………………..

    Pasuruan, …………………………….2019

    Dokter yang memeriksa

    (.…………………………………………)
    RUMAH SAKIT
    “GRAHA SEHAT MEDIKA”
    Jl. Achmad Yani No.15 Pasuruan Telp. (0343) 5611000, 5612000,
    5613000
    Kota Pasuruan

    *) Lingkari salah satu

    1. Kasus rujuk balik

    2. Surat Keterangan Kontrol ini berlaku satu kali kunjungan pada diagnosa di atas
    dan poli spesialis yang sama.

    3. Pastikan tanggal surat rujukan masih berlaku setiap kali kontrol.

    Pasien/Keluarga Pa

    Anda mungkin juga menyukai