PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265) 7580590
E-mail puskesmaskarangnunggal@gmail.com
Kode Pos 46186

BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya, Pasien Kehamilan/Persalinan dengan

identitas :

Nama : ........................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................
Nama KK : ........................................
No SKTM : ........................................
Alamat : ........................................

Diagnosa :.........................................
Pengobatan yang diberikan : ........................................

Faskes Tujuan :.........................................

Waktu Pelayanan Ambulance : hari, Tgl Dirujuk : ....................................

Jam Tiba di Tempat Rujukan : ....................................
Jarak Tempuh : ....................................

Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani, dalam keadaan sadar, tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Pasien/keluarga Pasien

Petugas Puskesmas, faskes Rujukan,

Rumah Sakit
Dokter yang menangani,