KLINIK UTAMA KASEHAT WALAFIAT

“ Pilihan terbaik kesehatan kita”

Jl. Banda Aceh-Medan km 9,5. Lampreh-Ingin Jaya-Aceh Besar kode pos 23371
E-mail : klinikutama.kasehatwalafiat2017@gmail.com. Nomor telepon 0651-8071594

DAFTAR TILIK PENAPISAN KONTRAINDIKASI UNTUK VAKSINASI DEWASA

(diisi oleh pasien)BERIKAN TANDA CENTANG (  )

N Tidak
Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
O Tahu
1 Apakah anda sakit/panas hari ini?
2 Apakah anda memeiliki alergi terhadap obat-
obatan, makanan, atau komponen vaksin
3 Apakah anda pernah mengalami reaksi alergi
berat setelah menerima vaksinasi?
4 Apakah anda memiliki penyakit jantung bawaan,
TBC aktif, gagal ginjal akut/kronis?
5 Apakah anda menderita HIV/AIDS atau
gangguan sistem daya tahan tubuh/SLE?
6 Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda
mendapatkan pengobatan yang melemahkan
daya tahan tubuh, seperti kortison, prednison,
steroid lainnya atau obat anti kanker, atau dalam
trapi radiasi?
7 Apakah anda mengalami kejang atau gangguan
sistem saraf, epilepsi, enchepalopati, tumor otak,
trauma otak, perdarahan otak, infark otak,
infeksi dan keracunan kimiawi?
8 Apakah anda sedang hamil atau berencana untuk
hamil dalam 1 bulan ke depan?
9 Apakah anda mendapatkan vaksinasi dalam 4
minggu terakhir?
10 Apakah anda membawa kartu vaksinasi (kartu
kuning/ICV)?

(diisi oleh petugas)

Tanggal Anamnesa Kesimpulan

HasilPenapisan :
- Tidak ada kontraindikasi
- Ada kontraindikasi

Tindakan :
- Tidak Dilakukan vaksinasi
- Dilakukan vaksinasi
- Dirujuk
Pemeriksaan Penunjang:
Vaksinasi yang diberikan:
- .................................
 KLINIK UTAMA KASEHAT WALAFIAT
“ Pilihan terbaik kesehatan kita”
Jl. Banda Aceh-Medan km 9,5. Lampreh-Ingin Jaya-Aceh Besar kode pos 23371
E-mail : klinikutama.kasehatwalafiat2017@gmail.com. Nomor telepon 0651-8071594

- .................................
- .................................

Aceh Besar, 20..

No ICV : ..............................................

Tanda Tangan Petugas

Tanda Tangan Pasien

.................................................
.................................................
 KLINIK UTAMA KASEHAT WALAFIAT
“ Pilihan terbaik kesehatan kita”
Jl. Banda Aceh-Medan km 9,5. Lampreh-Ingin Jaya-Aceh Besar kode pos 23371
E-mail : klinikutama.kasehatwalafiat2017@gmail.com. Nomor telepon 0651-8071594

FORMULIR
PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir :............................................................
...
Nomor Pasport : ...............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
No Telp : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan,

PERSETUJUAN
Untuk diberikan vaksinasi : meningitis / influenza /......................................................*

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua.
Demikian pernyataan persetujuan/izin*) ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Magelang, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Saksi Dokter/operator Yang membuat keterangan

(....................) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

*) coret yang tidak perlu

 KLINIK UTAMA KASEHAT WALAFIAT
“ Pilihan terbaik kesehatan kita”
Jl. Banda Aceh-Medan km 9,5. Lampreh-Ingin Jaya-Aceh Besar kode pos 23371
E-mail : klinikutama.kasehatwalafiat2017@gmail.com. Nomor telepon 0651-8071594

FORMULIR
PERMOHONAN VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama ;
Nomor passport ;
Tempat tanggal lahir ;
Jenis kelamin ;
Pekerjaan ;
Alat/no.telfon ;

Negara tujuan ;
Tanggal berangkat ;
Jenis vaksinasi ;
\nama travel/agen ;
Alat trafel/agen ;

Dengan ini memohon kepada klinik utama kasehat walafiat agar dapat memberika
Vaksinasi ............................. kepada sayua.
Dengan ini saya mengatakan bahwa semua informasi yang berhubungan dengan vaksinasi ini telah
saya ketahui, termasuk efek sampingnya atau kejadian ikutan pasca vaksinasi.

Demikina permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aceh Besar,……………..20..

( ……………………………………….. )