Anda di halaman 1dari 1

KLINIK MEURASI LAMBARO

“Klinik Dokter 24 Jam”


Jl. Banda Aceh-Medan km 9 Bundaran Lambaro
E-mail. klinikmeurasilambaro@yahoo.com.Telp. 0651-7418427

Format ODP/ PDP KLINIK MEURASI LAMBARO

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Riwayat Perjalanan <14 hari :
6. Riwayat Kontak dgn Kasus Konfirmasi Covid-19 :
7. Sebelunya perna berobat kemana :
8. Riwayat Penyakit Penyerta :
9. Keluhan :
10. Saat ini berobat di :
11. Dokter yg menangani :
12. Status : ODP/PDP
13. No hp yg bs di hub :

Paraf Dokter Yang Menangani

( )

Anda mungkin juga menyukai