1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Riwayat Perjalanan <14 hari :
6. Riwayat Kontak dgn Kasus Konfirmasi Covid-19 :
7. Sebelunya perna berobat kemana :
8. Riwayat Penyakit Penyerta :
9. Keluhan :
10. Saat ini berobat di :
11. Dokter yg menangani :
12. Status : ODP/PDP
13. No hp yg bs di hub :
( )