SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dinyatakan lolos
seleksi dalam Rekrutmen Tenaga Kontrak BLUD Non-PNS di Lingkungan RSUD dr.
Zainoel Abidin Pemerintah Aceh Tahun 2017, saya tidak akan menuntut untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Aceh, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar.

Banda Aceh, .………………………....

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ……………………………….. )