KOP SURAT PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP

Format 4
SURAT PENGANTAR DAFTAR BIDAN JEJARING
BIDAN PRAKTEK SWASTA ATAU RUMAH BERSALIN
TAHUN 2019

PUSKESMAS /KLINIK/DPP : ......................................

KAB/KOTA : ......................................

1. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)

2. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)

3. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)

4. Dst (sesuai BPS jejarinmg

Dengan ini menyatakan bahwa data dan berkas pendukung yang kami sampaikan adalah benar, dan dapat
digunakan sebagai acuan dalam pembayaran klaim non kapitasi langsung ke bidan jejaring tersebut di atas,
serta dilaksanakan terhitung mulai tanggal pembayaran.........
Demikian surat pengantar ini disampaikan untuk dapat dipergunakan.
..........................., ............... 2018
Kepala Pusk/Pimpinan Klinik/DPP

.........................................
= =
 PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PUSKESMAS/ KLINIK/ DPP PIHAK KEDUA UNTUK
MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN KEPALA DINAS KESEHATAN/ KLINIK MEURASI LAMBARO
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Mariana SS,T

Nomor KTP : 1106055308780001
Alamat : Gp.Bineh BlangKec.Ingin Jaya Kab.Aceh Besar
Jabatan :Bidan

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJSKesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yangmembentuk jejaring harus ditandatangani
olehunsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya .”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015TentangPerubahan Atas Peraturan Menteri KesehatanNomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan PadaJaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan olehjejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS
Kesehatanmembayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanantersebut kepada jejaring
Fasilitas Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring Puskesmas
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Aceh Besar, April 2020

Yang Menyatakan Persetujuan
Pimpinan Rumah Bersalin/ BPS

Materai
6000

Mariana SS,T

Mengetahui
Pimpinan Klinik

Dr. Muhammad Iqbal