KLINIK PRATAMA

CEMPAKA LIMA
Jl. Tgk. H. M. Daud Beureueh No. 156, Kode Pos 23124, Telp. (0651) 33345,
, Cellular +6282360066577, Email : cempaka_lima@yahoo.com
BANDA ACEH
SURAT PENGANTAR DAFTAR BIDAN JEJARING
BIDAN PRAKTEK SWASTA ATAU RUMAH BERSALIN Format 4
TAHUN 2024

PUSKESMAS /KLINIK/DPP : Klinik Pratama Cempaka Lima

KAB/KOTA : Banda Aceh

1. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)

2. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)

3. BPS/ Rumah Bersalin :

a. Nama Penanggung Jawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Izin Praktik :
d. Nomor telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP
(berkas dari Bidan jejaring terlampir)
4. Dst (sesuai BPS jejarinmg
Dengan ini menyatakan bahwa data dan berkas pendukung yang kami sampaikan adalah benar, dan dapat
digunakan sebagai acuan dalam pembayaran klaim non kapitasi langsung ke bidan jejaring tersebut di atas,
serta dilaksanakan terhitung mulai tanggal pembayaran ………
Demikian surat pengantar ini disampaikan untuk dapat dipergunakan.
Banda Aceh, 12 September 2023
Penanggung Jawab Klinik Pratama
Cempaka Lima
 KLINIK PRATAMA
CEMPAKA LIMA
Jl. Tgk. H. M. Daud Beureueh No. 156, Kode Pos 23124, Telp. (0651) 33345,
, Cellular +6282360066577, Email : cempaka_lima@yahoo.com
BANDA ACEH
dr. Rizki Yuliana