Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 8

PERKHIDMATAN KESIHATAN PERGIGIAN TODDLER


KOLABORASI BERSAMA AGENSI LUAR
BORANG PEMAKLUMAN / RUJUKAN TODDLER DARI TASKA
SWASTA

Tarikh :

Tuan/Puan,

KES PEMAKLUMAN / RUJUKAN TODDLER

Nama toddler

: No. Kad pengenalan :


TASKA
:
Dimaklumkan anak tuan/puan memerlukan rawatan susulan. Bersama-sama ini disertakan borang
kebenaran rawatan bagi tujuan mendapatkan kebenaran rawatan. Terima kasih.

Tandatangan pegawai pemeriksa :


Nama pegawai pemeriksa :
Nombor kontak pegawai pemeriksa (pejabat/tel. bimbit)

: Nama fasiliti swasta diwakili

:
*Satu salinan untuk diberikan kepada penjaga dan satu salinan untuk simpanan TASKA

PERKHIDMATAN KESIHATAN PERGIGIAN TODDLER


KOLABORASI BERSAMA AGENSI LUAR
BORANG PEMAKLUMAN / RUJUKAN TODDLER DARI TASKA
SWASTA

Tarikh :

Tuan/Puan,

KES PEMAKLUMAN / RUJUKAN TODDLER

Nama toddler

: No. Kad pengenalan :


TASKA
:
Dimaklumkan anak tuan/puan memerlukan rawatan susulan. Bersama-sama ini disertakan borang
kebenaran rawatan bagi tujuan mendapatkan kebenaran rawatan. Terima kasih.

Tandatangan pegawai pemeriksa :


Nama pegawai pemeriksa :
Nombor kontak pegawai pemeriksa (pejabat/tel. bimbit)

: Nama fasiliti swasta diwakili

:
*Satu salinan untuk diberikan kepada penjaga dan satu salinan untuk simpanan TASKA

37

Anda mungkin juga menyukai