PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT) PUSTU LINGGAR JATI

No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-PLJ
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : 12 Januari 2023
Halaman :1/2

PUSKESMAS dr. Erine Dwinda Indra Putri

PLAJU NIP. 197801312006042012

1. Pengertian Adalah tatacara pemberian informasi oleh petugas puskesmas pembantu secara jelas
dan lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien atau
keluarga pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pasien dan keluarganya menerima
penjelasan yang memadai tentang penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi lain
terkait tindakan medis yang akan dilakukan, sehingga mereka dapat mengambil
sebuah keputusan
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Plaju Nomor : 440/ /SOP/PKM-PLJ/2023
tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga di Puskesmas Plaju
2.Surat Keputusan Kepala Puskesmas Plaju Nomor : 440/ /SOP/PKM-PLJ/2023.
tentang Kebijakan Pemberian Informasi Persetujuan Tindakan Medis (Informed
Consent) di Puskesmas Pembantu Linggar Jati.
4. Referensi Surat Keputusan Kepala Puskesmas Plaju Nomor : 440/010/SK/PKM-PLJ/2023
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Plaju
5. Langkah - 1. Siapkan formulir persetujuan tindakan medis
langkah 2. Ucapkan salam dan perkenalkan diri
3. Lakukan verifikasi, pastikan identitas pasien
4. Berikan formulir persetujuan tindakan untuk diisi :
a. Tulis identitas keluarga/wali pasien : nama, umur, jenis kelamin, alamat.
b. Tulis identitas pasien yang akan menerima tindakan medis medis tersebut
berupa : nama, umur, jenis kelamin, no. RM, alamat
5. .Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga/wali untuk membaca dengan cermat
isi dari persetujuan tersebut
6. Persilahkan pasien/keluarga/wali bubuhkan tanda tangan
7. Beri salam dan ucapkan terima kasih.

PAGE \* MERGEFORMAT 1
6. Diagram Alir

Petugas menyiapkan
formulir persetujuan
tindakan medis

Petugas mengucapkan salam,

memperkenalkan diri, dan
memverifikasi identitas pasien

Petugas memberikan formulir

persetujuan tindakan dan memberi
kesempatan kepada
pasien/keluarga/wali untuk
membaca dengan cermat isinya

Petugas mempersilakan
pasien/keluarga/wali bubuhkan
tanda tangan

Petugas mengucapkan terima

kasih

7. Unit terkait Seluruh unit pelayanan terkait

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORM CONSENT) PUSTU LINGGAR JATI
No. Dokumen : 440/ /SOP/PKM-PLJ
No. Revisi : 00
DT TanggalTerbit : 12 Januari 2023
Halaman :1/1

PUSKESMAS dr. Erine Dwinda Indra Putri

PLAJU NIP. 197801312006042012

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyiapkan formulir persetujuan tindakan medis?

2 Apakah Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri?

3 Apakah petugas melakukan verifikasi, pastikan identitas pasien?

Apakah petugas memberikan formulir persetujuan tindakan untuk diisi ?

4
a. Tulis identitas keluarga/wali pasien : nama, umur, jenis kelamin, alamat.
b. Tulis identitas pasien yang akan menerima tindakan medis tersebut berupa : nama,
umur, jenis kelamin, no. RM, alamat

5 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga/wali untuk membaca

dengan cermat isi dari persetujuan tersebut?

6 Apakah mempersilahkan pasien/keluarga/wali bubuhkan tanda tangan?

7 Apakah petugas memberi salam dan mengucapkan terima kasih?

Jumlah

Compliance Rate (CR) …%

Palembang,…………………….
Koordinator Tim Audit Internal,

(………………………………)
NIP…..……………………….

PAGE \* MERGEFORMAT 1