Sticker Label Pasien

Jl. Raya Cakung Cilincing Tnajung Priok, Jakarta Utara 14140

Telpon : (021) 2948 4848, Faximile : (021) 2948 2875

PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA

(GENERAL CONSENT)
Saya selaku PIHAK PERTAMA yang berdedikasi dibawah ini, (beri tanda “√” pada yang sesuai, dan bertanda “X”
pada yang tidak sesuai)

Nama :
Nomor Identitas : KTP SIM PASPOR

Alamat :
Nomor Telepon : No HP.
Adalah yang akan menjalani perawatan di RS UMUM PEKERJA
Adalah perwakilan dan penanggung jawab atas Identitas Pasien
Nama : No. RM :

Nomor Identitas : KTP SIM PASPOR

Hubungan dengan
Orang tua / anak / saudara kandung / suami / istri / lainnya…………………………………
pasien
Menyatakan SETUJU terhadap segala kewajiban yang akan saya jalani dan mendapatkan hak sesuai ketentuan
dalam undang-undang yang berlaku, sebagai berikut :
Hal-hal yang menjadi HAK PASIEN adalah sbb :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
profesional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit.
paraf 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai SIP.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di RS.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan RS terhadap dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
17. Menggugat atau menunutut RS apabila RS diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik perdata maupun pidana.

1
Untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke Pokja HPK / RS Umum Pekerja

RM.013A – E/29/09/2022 REV.1

 Sticker Label Pasien
Jl. Raya Cakung Cilincing Tnajung Priok, Jakarta Utara 14140
Telpon : (021) 2948 4848, Faximile : (021) 2948 2875

18. Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di RS.
2. Menggunakan fasilitas RS secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain dan hak tenaga kesehatan lainnya.
paraf 4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansisal dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di RS.
7. Menerima segala konsekwensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakitnya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Oleh karena itu saya bersedia untuk :

1. Melakukan prosedur rawat inap sehingga memberikan kuasa dokter, perawat dan atau tenaga medis lainnya
yang telah ditunjuk uleh RSU Pekerja selaku PIHAK KEDUA untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik, prosedur diagnostic, terapi, pemberian produk farmasi/obat pemasangan alat kesehatan
termasuk diantaranya adalah pemasangan infuse, NGT, cateter, pemberian obat oral maupun injeksi serta
pengambilan darah dan melakukan berbagai cara tata laksana yang dianggap perlu sesuai dengan indikasi /
ketentuan medis.
2. Mematuhi jam kepulangan tepat waktu sesuai dengan yang telah diinformasikan oleh pihak RSU Pekerja
melalui pemberitahuan kepada saya atau pihak keluarga yang bertanggung jawab dan jika saya tidak patuh
saya bersedia menerima konsekwensi yang diberikan dari RSU Pekerja.
3. Memberikan kewenangan kepada RSU Pekerja untuk memberikan informasi dan atau data medis diri saya
kepada anggota keluarga saya yang telah saya berikan kuasa dengan identitas di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………… No. HP : ……………………………………..

2. Nama : ……………………………………………………… No. HP : ……………………………………..

Serta kepada PIHAK KETIGA sebagai penjamin pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada saya
di RSU Pekerja sesuai prosedur yang berlaku sehingga saya tidak akan menuntut atau mengajukan gugatan
kepada RSU Pekerja sehubungan dengan pemberian informasi tersebut.

PERSETUJUAN PENJAMINAN PEMBIAYAAN (FINANCIAL CONSENT)

Dengan ini menyatakan saya setuju dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Pekerja bahwa :

A. Pasien Umum
a. Saya memahami bahwa saya bertanggung jawab secara pribadi atas seluruh biaya perawatan yang
timbul atas diri pasien yang saya tanggung dan bersedia menanggung segala konsekuensi perdata
sesuai hukum dan peraturan perundangan yang berlaku, jika melakukan wanprestasi atas
penagihan biaya yang akan diberikan kepada saya.
paraf b. Saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar uang muka perawatan 10 kali
hari perawatan sesuai dengan kelas perawatan yang saya pilih dalam 2 x 24 jam.
2
Untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke Pokja HPK / RS Umum Pekerja

RM.013A – E/29/09/2022 REV.1

 Sticker Label Pasien
Jl. Raya Cakung Cilincing Tnajung Priok, Jakarta Utara 14140
Telpon : (021) 2948 4848, Faximile : (021) 2948 2875

c. Saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar muka 100% dari seluruh biaya
tindakan atau operasi, untuk pasien yang akan dilakukan tindakan/operasi dalam 2 x 24 jam.
d. Saya memahami jika surat jaminan yang diberikan oleh perusahaan saya tidak berlaku di RS U mum
Pekerja, maka saya menjadi pasien Umum dan bersedia membayar lunas biaya perawatan sebelum
pasien pulang rawat inap, Sehingga RS Umum Pekerja tidak akan dilibatkan dalam urusan
pembiayaan dan resume medis saya kepada perusahaan penerbit surat jaminan tersebut.
e. Saya memahami bahwa jika selama perawatan saya mendapat adanya kartu BPJS, KIS atau
jaminan dari asuransi atau perusahaan lain. Maka saya menyadari bahwa perubahan penjaminan
tidak dapat dilakukan apabila dilakukan lebih dari 3 x 24 jam atau tidak dapat memenuhi prosedur
yang disyaratkan dan sejak awal saya memilih menjadi nasabah pribadi / partik.
f. Saya memahami Rumah Sakit tetap akan melakukan tindakan emergency dan pelayanan yang
diperlukan pasien tanpa mempertimbangkan ada atau tidaknya uang muka Rumah Sakit juga akan
melakukan analisa status ekonomi terhadap saya apabila memungkinkan untuk dapat mengurus
BPJS Kesehatan sesuai aturan yang berlaku.

B. Nasabah Asuransi / Perusahaan

a. Saya bersedia memenuhi ketentuan administrasi yang disyaratkan oleh asuransi atau perusahaan
penjamin saya, dalam hal asuransi / perusahaan dengan nama.
b. Saya memahami bahwa ketentuan layanan yang ditanggung oleh asuransi atau perusahaan
penjamin saya memiliki batasan dan tersedia menanggung biaya yang diperlukan untuk layanan di
paraf luar pertanggungan asuransi / perusahaan, namun saya perlukan sesuai indikasi medis.
c. Saya tidak akan menuntut Rumah Sakit Umum Pekerja sekiranya pihak asuransi / perusahaan yang
menjamin biaya perawatan / pengobatan saya tidak bisa mengakomodir kebutuhan saya.
d. Saya memberikan kewenangan kepada Rumah Sakit Umum Pekerja untuk memberikan informasi
dana atau data medis saya kepada perusahaan atau asuransi untuk keperluan reumberment / klaim
pribadi saya dengan membayar biaya pengurusan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Pekerja.

C. Nasabah BPJS Kesehatan berlaku ketentuan :

1. Sesuai PMK No.26 tahun 2014 BAB IV tentang pelayanan Kesehatan status kepesertaan pasien
harus dipastikan sejak pasien masuk Rumah Sakit untuk pasien yang sudah terdaftar menjadi
peserta tapi belum dapat menunjukan bukti kepesertaan atau administrasi lainnya yang belum
dapat dipenuhi, diharapkan untuk dapat memenuhi hal tersebut dalam waktu 3 X 24 jam. Jika
sampai waktu yang telah ditentukan pasien tidak dapat menunjukan nomor identitas peserta JKN
maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. Sesuai PERMENKES itu pula Rumah Sakit tidak
dapat mengakomodir apabila terjadi perubahan kepesertaan lewat dari 3 X 24 jam.
2. Sesuai dengan PMK No.51 tahun 2018 tentang pengenaan urun biaya dan selisih biaya dalam
program jaminan kesehatan pada pasal 10 point (1), (3), (5), (7) dan pasal 11 :
a. Peserta dapat meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya termasuk rawat jalan
paraf
eklusif
b. Peserta yang ingin meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dan haknya sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dikenakan selisih biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS kesehatan
dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan
c. Peningkatan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dilakukan satu tingkat lebih tinggi dari kelas yang menjadi hak peserta.

3
Untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke Pokja HPK / RS Umum Pekerja

RM.013A – E/29/09/2022 REV.1

 Sticker Label Pasien
Jl. Raya Cakung Cilincing Tnajung Priok, Jakarta Utara 14140
Telpon : (021) 2948 4848, Faximile : (021) 2948 2875

d. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi :

 Peserta PBI Jaminan Kesehatan
 Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam peraturan
perundang-undangan dan
 Peserta pekerja penerima upah yang mengalami pemutusan hubungan kerja dan anggota
keluarganya
e. Pembayaran selisih biaya dilakukan dengan ketentuan :
 Untuk peningakatan kelas perawatan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2 dan dari kelas 2 ke
kelas 1, harus membayar selisih biaya antara Tarif INA-CBG pada kelas rawat inap lebih tinggi
yang dipilih dengan tariff INA-CBG pada kelas rawat inap yang sesuai dengan hak peserta
 Untuk meningkatkan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar selisih biaya
paling banyak sebesar 75 % (tujuh puluh lima persen) dari tarif INA-CBG kelas 1
3. Saya bersedia melunasi premi dana tau denda BPJS kesehatan hingga bulan berjalan apabila
keanggotaan saya dalam keadaan tidak aktif, dengan cara mengurus ke kantor BPJS setempat
dengan waktu maksimal paling lambat 3 X 24 jam. Dan apabila tidak dapat memenuhi hingga syarat
yang ditentukan saya bersedia memenuhi biaya administrasi secara pribadi / partik
4. Saya memahami bahwa untuk peserta BPJS kelas 3, dimana menjadi PBI (Penerima Bantuan Iur)
sehingga iuran bulanan dibayar oleh pemerintah.Maka tidak dapat naik kelas perawatan. Dan
apabila ruangan perawatan sesuai dengan hak kelas perawatan penuh maka saya bersedia untuk di
rujuk ke Rumah Sakit lain
5. Saya memahami bahwa untuk dapat memperoleh manfaat rawat inap sebagai nasabah BPJS
kesehatan, maka rencana masuk rawat inap dari rawat jalan sudah harus menggunakan kartu BPJS
kesehatan, jika saya mendaftar rawat jalan sebagai non BPJS kesehatan maka rencana rawat inap
tidak dapat menggunakan jaminan BPJS kesehatan atau membayar sendiri.
6. Saya memahami bahwa bilamana pasien memerlukan pengobatan dan pemeriksaan diluar dari
standar BPJS maka untuk menyetujui hal tersebut keluarga / penanggung jawab pasien harus
membuat financial concent tersedia dibagian administrasi ruangan sesuai format yang sudah
disediakan Rumah Sakit Umum Pekerja
7. Saya memahami bila mana saya dirawat inap menggunakan BPJS dan saya memiliki asuransi
tambahan sebagai Second payer maka saya harus menginformasikan sejak awal saat proses masuk
untuk menentukan menggunakan salah satunya atau tetap menggunakan BPJS dan akan top Up /
naik kelas ke VIP / VVIP sesuai aturan berlaku dan asuransi, dan saya memahami jika memilih
menggunakan BPJS tidak akan mengajukan klaim pribadi terhadap asuransi yang saya miliki

D. Nasabah Coordination of benefit antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi / Perusahaan

a. Saya memahami bahwa mekanisme COB baru berlaku setelah pembayaran pertama dalam hal ini
BPJS kesehatan, telah memberikan validasi untuk menanggung klaim yang dimaksud sesuai dengan
PERMENKES nomor 84 tahun 2016
b. Saya bersedia memenuhi ketentuan administrasi yang disyaratkan oleh asuransi / perusahaan
paraf dengan nama penjamin kedua saya setelah BPJS kesehatan, dalam hal ini asuransi / perusahaan
dengan nama.
c. Saya memahami bahwa manfaat COP baru dapat digunakan jika saya mengajukan naik kelas
perawatan dari hak kelas yang terbaru pada kartu BPJS kesehatan saya

4
Untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke Pokja HPK / RS Umum Pekerja

RM.013A – E/29/09/2022 REV.1

 Sticker Label Pasien
Jl. Raya Cakung Cilincing Tnajung Priok, Jakarta Utara 14140
Telpon : (021) 2948 4848, Faximile : (021) 2948 2875

d. Saya memahami jika ternyata penjamin kedua saya tidak bersedia membayar selisih perawatan
yang timbul selama di Rumah Sakit Umum Pekerja, maka selisih biaya tersebut menjadi tanggung
jawab saya pribadi untuk melunasinya

E. BPJS Ketenagakerjaan
a. Saya memahami untuk kasus kecelakaan pada saat bekerja dan saat pulang kerja serta saat saat
ditempat kerja tidak dapat dijamin oleh BPJD Kesehatan tapi dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan
maka keseluruhan biaya merupakan tanggung jawab badan pember usaha atau pribadi.
paraf
b. Saya memahami apabila dalam perawatan rawat inap saya dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan
maka pasa saat kontrol rawat jalan untuk kasus yang sam tetap menggunakan BPJS
Ketenagakerjaan.

F. Korban Kecelakaan Lalu Lintas

a. Saya bersedia mengurus biaya pertanggungan kecelakaan lalu lintas dari Jasa Raharja, maka
membutuhkan surat laporan kepolisian untuk kasus KLL Ganda dan keterangan kepolisian untuk KLL
tunggal dan pihak kepolisian di wilayah kejadian, dimana surat tersebut akan dijadikan acuan Jasa
paraf Raharja dalam menentukan apakah kalim diterima atau ditolak.
b. Saya memahami bahwa jika tidak ditanggung oleh Jasa Raharja maka seluruh biaya perawatan
menjadi tanggungan saya pribadi atau perusahaan penjamin saya lainnya jika ada.
c. Saya memahami bahwa jika biaya perawatan ditanggung oleh Jasa Raharja sesuai limit yang
diberikan oleh Jasa Raharja, apabila limit tersebut telah habis maka akan beralih menggunakan
jaminan BPJS Kesehatan.

Dengan persetujuan ini saya tandatangani secara sadar dan sukarela, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Jakarta, Pukul:
Petugas Pendaftaran Pasien / Wali Pasien

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Ketentuan Dokumen :

I. Lembaran persetujuan ini harus ditandatangani dan diisi oleh pasien secara langsung, dibantu dengan penjelasan petugas Rumah
Sakit Umum Pekerja
II. Namun Jika pasien mengalami :
 Secara fisik atau mental dinyatakan tidak sanggup / mampu memahami dan mengisinya
 Pasien masih dibawah umur 17 tahun
 dari golongan orang terlantar (tanpa identitas/tunawisma/dibawah tanggung jawab negara)
III. Dokumen ini lembar asli disimpan oleh pihak Rumah Sakit Umum Pekerja, untuk kemudian disatukan dalam berkas rekam medis
IV. Petugas harus memastikan bahwa semua kolom isian diperlukan sudah diisi, atau diberi tanda, sesuai kebutuhan
V. Petugas harus memastikan bahwa pasien sudah mendapatkan penjelasan dan paham mengenai intisari dari persetujuan ini

5
Untuk penjelasan lebih lanjut perihal isi dokumen ini dapat ditanyakan ke Pokja HPK / RS Umum Pekerja

RM.013A – E/29/09/2022 REV.1