FORM PELANGGAN

BARU PT. PRIMA

ANUGERAH MANDIRI

Nama Sarana : Klinik pratama dr Hervi Nuryania M.R

Alamat Sarana : Jl. Raya laswi No. 484 Cikopo-Ciparay

No. Tlp Sarana : 02285963355

Email : cvalfathprima@gmail.com
Nama Penanggung Jawab : dr. Hervi Nuryania M.R
Nama Pemilik Sarana : dr. Hervi Nuryania M.R
No NPWP : 53.244.756.2-444.000

Specimen TandaTangan Apoteker Specimen

TTK/Asist
en

TandaTangan

Specimen Cap Sarana

Mohon untuk melampirkan:

1. FC Surat Izin Sarana
2. FC Surat Izin Praktek Penanggung Jawab
3. FC KTP Pemilik
4. FC KTP Penanggung Jawab
5. FC NPWP
6. FC SIUP, TDP (Sarana Distribusi)
7. Spesimen Surat Pesanan

Catatan : Untuk Surat Pemesanan mohon dilengkapi dengan:

 Nomor Surat Pesanan
 Tanda Tangan Apoteker
 Cap Sarana
Jika Surat Pesanan tidak lengkap maka kami tidak akan melayani
pemesanan.