PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Sengkawit Telp. ( 0552 ) 21021 Fax. (0552)22553 Tanjung Selor 77212
Email dinkes_bulungan@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
503/ /PSDK-1/DKK-BUL/VIII/2020

Mempertimbangkan : A. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 Tentang Klinik BAB IV
PERIZINAN pasal 26 Ayat ( 1 ) Untuk mendapatkan izin mendirikan,
penyelenggara Klinik harus melengkapi persyaratan sebagai:
1. identitas lengkap pemohon;
2. Salinan/fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk
kepemilikan perorangan;
3. Salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang
disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun;
4. Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk
Klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; dan
5. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi,
bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium,
serta pelayanan yang diberikan;
6. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat
B. BAB III Bagian Kedua Bangunan Pasal 6, dan Pasal 21, Bab V
Penyelenggaraan Pasal 35, Pasal 37 serta Pasal 38 untuk dapat
diperhatikan

Maka yang bertanda tangan di bawah ini dan sesuai atas permohonan rekomendasi Izin Operasional
Klinik Pratama yang Kedua pada tanggal 28 Agustus 2020 a.n.:

Nama Pemohon : Ambotuo Kudi

Nama Klinik : Klinik PT. Pipit Mutiara Indah
Jabatan : Pimpinan Perusahaan PT. Pipit Mutiara Indah
Jenis Klinik : Klinik Pratama
No Telepon : 0812-5865-008
Alamat tempat Klinik : Jl. Mantalapan, Sekatak Buji, Kec. Sekatak ,
Kab. Bulungan, Prov. Kaltara.

dengan ini memberikan rekomendasi untuk penerbitan Klinik PT. Pipit Mutiara Indah, selama yang
bersangkutan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di klinik harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika profesi, menghormati hak
pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Tanjung Selor

Pada tanggal : 28 Agustus 2020

Kepala Dinas,

drg. H. Imam Sujono, MAP.

NIP. 196909092001121004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Sengkawit Telp. ( 0552 ) 21021 Fax. (0552)22553 Tanjung Selor 77212
Email dinkes_bulungan@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI
503/ 1226 /PSDK-1/DKK-BUL/IX/2020

Mempertimbangkan : A. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 Tentang Klinik, Pasal
31 Ayat (1) Perubahan Izin Operasional Klinik harus dilakukan :
a. Perubahan Nama;
b. Perubahan Jenis Badan Usaha; dan/ atau
c. Perubahan Alamat dan tempat.
Ayat (2) perubahan izin operasional klinik sebagaiamana dimaksud pada
ayat (1) huruf a dan b dilakukan dengan mengajukan Permohonan izin
operasional serta harus melampirkan
a. Surat peryataan pengggantian nama dan/ atau jenis badan usaha klinik
yang di tandatangani oleh pemilik;
b. Perubahan Akta Notaris; dan
c. Izin operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan
B. BAB III Bagian Kedua Bangunan Pasal 6, dan Pasal 21, BabV
Penyelenggaraan Pasal 35, Pasal 37 serta Pasal 38 untuk dapat
diperhatikan.
C. Berdasarkan point A dan B, Rekomendasi diberikan atas dasar perubahan
dokter penaggung jawab Klinik PT. Pipit Bahagia Permai

Maka yang bertanda tangan di bawah ini dan sesuai atas permohonan rekomendasi Izin Operasional
Klinik Pratama yang Perubahan pada tanggal 27 September 2020 a.n.:

Nama Pemohon : Sandra Segran V Kenganathan

Nama Klinik : Klinik PT. Prima Bahagia Permai
Jabatan : Direktur PT. Prima Bahagia Permai
Jenis Klinik : Klinik Pratama
No Telepon : 0552- 23077
Alamat tempat Klinik : PT. Prima Bahagia Permai Binai Estate, Desa Binai, Kec.
Tanjung Palas Timur, Kab. Bulungan, Prov. Kaltara.

dengan ini memberikan rekomendasi untuk penerbitan Surat Izin Operasional Klinik PT. Prima
Bahagia Permai, selama yang bersangkutan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di klinik
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional, standar pelayanan, etika
profesi, menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : di Tanjung Selor

Pada tanggal : 30 September 2020

Kepala Dinas,

drg. H. Imam Sujono, MAP.

NIP. 196909092001121004