CHEK LIST PERSYARATAN IZIN KLINIK

Nama Sarana :
Alamat :
No Telp :
Nama Penaggung Jawab :

No Persyaratan Kelengkapan
Ada Tidak
1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat peryataan
kebenaran dan keabsahan dokumen dan data diatas
kertas bermaterai Rp 6000
2. Fotocopy akta notaris pendirian badan usaha
(yayasan/PT/CV/Koperasi) untuk Klinik pratama dan
Utama
3. Data

4. UPL/UKL untuk klinik rawat inap dan SPPL untuk klinik rawat jalan
5. Profil klinik meliputi latar beakang, maksud dan tujuan, visi misi, jenis
pelayanan, struktur organisasi, denah lokasi, denah ruangan, daftar
sarana dan daftar ketenagaan dan foto bangunan.