CHECK LIST KELENGKAPAN

PERIZINAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Klasifikasi Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :

Ada
No Uraian Tidak Ada Keterangan
Sesuai Tidak Sesuai
1 Profil Rumah Sakit
- Visi dan Misi Rumah Sakit
- Lingkup Kegiatan
- Rencana Strategi
- Struktur Organisasi

2 Self Assessment
- Jenis Pelayanan
- Sumber Daya Manusia
- Peralatan
- Bangunan
- Prasarana

3 Surat Keterangan atau Sertifikat izin kelayakan

atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan

4 Sertifikat Akreditasi

5 Jumlah Tempat Tidur

- Kelas A 250 Buah
- Kelas B 200 Buah
- Kelas C 100 Buah
- Kelas D 50 Buah

6 Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan Sertifikat

laik fungsi

7 Dokumen Pengelolaan lingkungan

8 Daftar Sumber Daya Manusia

9 Daftar Peralatan Medis dan non Medis

10 Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

11 Dokumen Administrasi dan Manajemen

- Badan Hukum dan Kepemilikan
- Peraturan Internal Rumah Sakit
- Komite Medik
- Komite Keperawatan
- Satuan Pemeriksaan Internal
- SIP dan SIK Tenaga Kesehatan
- SPO kredensial staf medis
 KELENGKAPAN PERIZINAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Klasifikasi Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :

No Uraian Keterangan
PERSYARATAN UMUM USAHA
1 Berbadan Hukum
- Badan Hukum Publik untuk RS Pemerintah
- Badan Hukum yang bersifat nirlaba dan profit berupa perkumpulan,
yayasan dan Perseroan Terbatas untuk RS Swasta

2 Profil Rumah Sakit

- Visi dan Misi Rumah Sakit
- Lingkup Kegiatan
- Rencana Strategi
- Struktur Organisasi Rumah Sakit
- Perencanaan pemenuhan ketersediaan nakes dan tenaga non kesehatan
terhadap jumlah, spesialisasi dan kualifikasi SDM
- Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap
jumlah, jenis dan spesifikasi

3 Self Assessment
- Jenis Pelayanan
- Sumber Daya Manusia
- Peralatan
- Bangunan
- Prasarana

4 Surat Keterangan atau Sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan

kalibrasi alat kesehatan

5 Dokumen Komitmen untk melakukan Akreditasi oleh Lembaga Akreditasi

RS untuk RS baru

6 Jumlah Tempat Tidur

- Kelas A 250 Buah
- Kelas B 200 Buah
- Kelas C 100 Buah
- Kelas D 50 Buah

7 Izin Penggunaan bangunan (IPB) dan Sertifikat laik fungsi

8 Dokumen Pengelolaan lingkungan

9 Daftar Sumber Daya Manusia

10 Daftar Peralatan Medis dan non Medis

11 Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

12 Dokumen Administrasi dan Manajemen

- Badan Hukum dan Kepemilikan
- Peraturan Internal Rumah Sakit
- Komite Medik
- Komite Keperawatan
- Satuan Pemeriksaan Internal
- SIP dan SIK Tenaga Kesehatan
- SPO kredensial staf medis
 PERSYARATAN KHUSUS USAHA
1 Feasibility Study
- RS harus memenuhi persyaratan Studi Kelayakan ( Feasibility Study ) dengan pihak ketiga
pada saat awal perizinan usaha untuk pertama kali

2 Detail Engineering Design

- DED merupakan gambar perencanaan lengkap RS yang akan dibangun
yang meliputi gambar arsitektur, struktur dan mekanisme elektrik yang
sesuai dengan persyaratan teknis

3 Master Plan

4 Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru