PERAN KOMITE MEDIS DAN

PIMPINAN MEDIK DALAM

KREDENSIAL , REKREDENSIAL DAN
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
(OPPE)

• Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua
KARS
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

`Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in
Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013, Dewan Pembina MKEK IDI
Pusat.
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010

KARS
Setiap RS Harus Punya
Komite Medis

Pasal 33 →ttg Organisasi RS

• (1) Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi yang
efektif, efisien, dan akuntabel

• (2) Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala

Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi
umum dan keuangan.
DEFINISI KOMITE MEDIK

Pasal 1 ketentuan umum

• adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar staf medis dirumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011 TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
 FUNGSI KOMITE MEDIK

1. Pelaksanaan Audit Medis

2. Rekomendasi Pertemuan Ilmiah Internal
Dalam Rangka CPD/CME
3. Rekomendasi Kegiatan Eksternal Dalam
Rangka CPD/CME
4. Rekomendasi Proses Pendampingan
(Proctoring) Bagi Staf Medis Yang
Membutuhkan
Kewajiban Audit Medis
UURS Pasal 39
• (1) Dalam penyelenggaraan Rumah
Sakit harus dilakukan audit.
• (2) Audit sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat berupa audit kinerja dan
audit medis.
• (3) Audit kinerja dan audit medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat dilakukan secara internal dan
eksternal
 Kewenangan Komite
Medik

1. Memberikan rekomendasi surat penugasan

klinis (clinical appointment)
2. Memberikan rekomendasi RKK (rincian
kewenangan klinis/delineation of clinical
privilege)
3. Memberikan rekomendasi penolakan
kewenangan klinis tertentu
4. Memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi RKK
Lanjutan…

5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut

audit medis
6. Memberikan rekomendasi pendidikan
kedokteran berkelanjutan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan
(proctoring)
8. Memberikan rekomendasi pemberian
tindakan disiplin
PENGELOLAAN KLINIK

Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan
1. Tata kelola Rumah Sakit (Good Hospital
Governance)
2. Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical
Governance)
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws) td:
1. Peraturan Organisasi Rumah Sakit (Corporate/Hospital Bylaws)
2. Peraturan Staf Medis Rumah Sakit (Medical Staff Bylaw)

Untuk menyelenggarakan
1. Tata kelola perusahaan
yang baik (good corporate Dalam (medical staff bylaw)
governance) antara lain diatur
2. Tata kelola klinis yang kewenangan klinis (Clinical
baik (good clinical Privilege).
governance).
 Paradigma lama Paradigma Baru
• Komite Medik dianggap • Hubungan direksi
dengan komite medis
oposisi dari direksi harus sinergistik

• Komite Medik dianggap • Komite Medis adalah

mitra manajemen
sebagai lembaga dalam meningkatkan
demokrasi → profesionalitas dokter,
mutu pelayanan medis
pemilihan ketua komite dan etika serta disiplin
medis dengan dokter.
pemilihan secara • Ketua Komite medik
demokratis diangkat oleh direktur
KEDENSIALING

KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF
 STAF RS
1. STAF KLINIS:
A. STAF MEDIS
B. STAF KEPERAWATAN
C. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS: Staf yg tidak memberi asuhan pasien

PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN ( PPA : ADALAH STAF KLINIS PROFESIONAL YG MEMBERIKAN

ASUHAN PASIEN) : DOKTER, NERS, APOTEKER , REGISTERD DIETISIAN DLL

V0CATIONAL (AHLI MADYA, SARJANA : AMD,SKEP, AMD KEB DLL)

KARS.Sutoto 14
 LEGALITAS PRAKTIK DOKTER DI RUMAH SAKIT

KOMITE MEDIK
(Sub Kom
Kewenang Kredensial)→ DIREKTUR: Surat
STR & SIP an Klinis mitra bestari.
Penugasan Klinis
-Rekomendasi
(KKI) (Dinkes) Tambahan Rincian dengan Rincian
Kewenangan Kewenangan Klinis
Klinis
 1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK
yang kadaluwarsa.
2. Tiddak boleh ada satupun staf medis
yang memberikan pelayanan kepada
pasien yang tidak memiliki STR,SIP,SPK
UNTUK dan RKK. Dan harus masih
PERHATIAN berlaku.(termasuk setiap PPDS harus
punya STR dan SIP selaku dr umum)
!!!! 3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK
dlm bentuk soft copy untuk masing
masing dr yang memberikan pelayanan
pasien untuk memantau kepatuhan
terhadap kewenangan klinis

Sutoto. KARS 16
 MEKANISME KREDENSIAL

Direktur RS
2. Bila akan diterima → 1. melamar Dokter
Kredensial

3.Kirim surat ke Komite

Medik untuk kredensial 6. Penerbitan SPK dan RKK

5. Rekomendasi penerbitan SPK dan RKK

Komite Medik: 5. Proses

Sub komite credensial bila S Kredensialing
perlu mitra bestari
Standar KPS 10
Rumah sakit menyelenggarakan
proses kredensial yang seragam dan
transparan bagi staf medis yang
diberi izin memberikan asuhan
kepada pasien secara mandiri.
 DEFINISI KREDENSIAL

• Kredensial adalah proses evaluasi

(memeriksa dokumen dari pelamar),
wawancara, dan ketentuan lain sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit yang
dilakukan rumah sakit terhadap seorang
staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi
penugasan klinis dan kewenangan
klinis untuk menjalankan
asuhan/tindakan medis tertentu di
lingkungan rumah sakit tersebut untuk
periode tertentu.
 d) REKREDENSIAL
• d) Rekredensial adalah proses kredensial ulang setiap 3 (tiga) tahun.
• Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
• (1). STR, SIP yang masih berlaku;
• (2). file pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar
seperti dari MKEK dan MKDKI;
• (3). rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan
kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan;
• (4). bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau
proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka kepada yang
bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang
• (5). jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen kredensial
harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut
Elemen Penilaian KPS 10 Instrumen survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang peraturan 10 TL
peraturan internal tenaga medis internal tenaga medis (medical - -
(medical staf bylaws) yang mengatur staf bylaws) 0 TT
proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial
tenaga medis
2. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan kredensial dan 10 TL
proses kredensial dan pemberian pemberian kewenangan klinis 5 TS
kewenangan klinis untuk pelayanan untuk pelayanan diagnostik, 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata konsultasi, dan tata laksana yang
laksana yang diberikan oleh dokter diberikan oleh dokter praktik
praktik mandiri di rumah sakit secara mandiri di rumah sakit secara
seragam W seragam

• Komite Medik
Elemen Penilaian KPS 10 Instrumen survei KARS Skor
3. Rumah sakit telah melaksanakan proses D Bukti pelaksanaan kredensial dan 10 TL
kredensial dan pemberian kewenangan klinis pemberian kewenangan klinis kepada 5 TS
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah dokter praktik mandiri dari luar rumah 0 TT
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh sakit seperti konsultasi kedokteran jarak
(telemedicine), radiologi jarak jauh jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: pemeriksaan diagnostik lain
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta • Komite Medik
pemeriksaan lain yang serupa. • Manajer SDM
W
4. Setiap tenaga medis yang memberikan D Bukti setiap tenaga medis yang 10 TL
pelayanan di rumah sakit wajib memberikan pelayanan di rumah sakit 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai dengan telah menandatangani perjanjian 0 TT
regulasi rumah sakit.
• Manajer SDM
W
Elemen Penilaian KPS 10 Instrumen survei KARS Skor
5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan verifikasi ke 10 TL
verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi Lembaga/Badan/Instansi 5 TS
pendidikan atau organisasi profesional pendidikan atau organisasi 0 TT
profesional yang diakui yang
yang diakui yang mengeluarkan
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
izin/sertifikat, dan kredensial lain kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundangundangan atau W • Manajer SDM
yang
6. Ada bukti dilaksanakan kredensial D Bukti pelaksaan kredensial untuk 10 TL
tambahan ke sumber yang kewenangan tambahan 5 TS
mengeluarkan apabila tenaga medis 0 TT
W • Manajer SDM
yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Standar KPS 10.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini

terhadap pendidikan, registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KPS 10.1 Instrumen survei KARS Skor
1. Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas R Regulasi tentang penetapan kebutuhan 10 TL
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan tenaga medis 5 TS
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan 0 TT
(Lihat KPS 1 EP 3)
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya O Memastikan bahwa kepada tenaga medis 10 TL
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari tidak diberikan kewenangan memberikan 5 TS
sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut pelayanan kepada pasien sampai setidaknya 0 TT
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi
dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan
dari sumber utama yang mengeluarkan surat
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua tersebut
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan W • Manajer SDM
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.

3. Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan D Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga 10 TL
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan medis yang belum mendapatkan 5 TS
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang kewenangan mandiri 0 TT
W • Manajer SDM
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial
• Kepala unit pelayanan
staf tersebut.
STANDAR KPS 11

• Rumah sakit menetapkan proses

yang seragam, objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf
medis untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.
Elemen Penilaian KPS 11 Instrumen survei KARS Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis R Regulasi tentang penetapan 10 TL
setelah mendapat rekomendasi dari Komite kewenangan klinis berupa SPK dan RKK, 5 TS
Medik termasuk kewenangan tambahan serta pemberian kewenangan 0 TT
tambahan
dengan mempertimbangan poin a) – j) dalam
maksud dan tujuan.

2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D Bukti rekomendasi kewenangan klinis 10 TL

berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik 5 TS
dari Komite Medik. 0 TT
W • Manajer SDM

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian O Memastikan pemberian kewenangan 10 TL

kewenangan tambahan setelah melakukan tambahan setelah melakukan verifikasi 5 TS
verifikasi dari sumber utama yang dari sumber utama yang mengeluarkan 0 TT
ijazah/sertifikat
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
W • Manajer SDM
Elemen Penilaian KPS 11 Instrumen survei KARS Skor
4. Surat penugasan klinis dan rincian D Bukti dokumen SPK dan RKK 10 TL
kewenangan klinis anggota tenaga tersedia di semua unit pelayanan 5 TS
medis dalam bentuk cetak atau 0 TT
W • Kepala ruang unit pelayanan
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.

5. Setiap tenaga medis hanya O Memastikan setiap tenaga medis 10 TL

memberikan pelayanan klinis sesuai hanya memberikan pelayanan 5 TS
kewenangan klinis yang diberikan klinis sesuai kewenangan klinis 0 TT
yang diberikan kepadanya
kepadanya.
W • Kepala ruang unit pelayanan
 STANDAR KPS 12

Rumah sakit menerapkan penilaian

praktik profesional berkelanjutan
(OPPE) staf medis secara seragam
untuk menilai mutu dan
keselamatan serta pelayanan
pasien yang diberikan oleh setiap
staf medis.
Elemen Penilaian KPS 12 Instrumen survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan dan D Bukti pelaksanaan penilaian 10 TL
menerapkan proses penilaian kinerja kinerja untuk evaluasi mutu 5 TS
untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, 0 TT
profesional berkelanjutan, etik, dan etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
disiplin (OPPE) tenaga medis W medis sesuai regulasi RS

• Manajer SDM
2. Penilaian OPPE tenaga medis memuat D Bukti dalam dokumen OPPE 10 TL
3 (tiga) area umum 1) – 3) dalam memuat: 5 TS
maksud dan tujuan. 1) Perilaku; 0 TT
2) Pengembangan professional;
dan
W 3) Kinerja klinis

• Manajer SDM
Elemen Penilaian KPS 12 Instrumen survei KARS Skor
3. Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga D Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga 10 TL
medis dalam pencapaian target indikator medis dalam pencapaian target indikator mutu 5 TS
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. yang diukur di unit tempatnya bekerja 0 TT

W • Manajer SDM
4. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari D Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif 10 TL
tenaga medis dikaji secara objektif dan terhadap data dan informasi hasil pelayanan 5 TS
berdasar atas bukti, jika memungkinkan klinis dari tenaga medis, termasuk dilakukan 0 TT
benchmarking
dilakukan benchmarking dengan pihak
W
eksternal rumah sakit. • Manajer SDM
5. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja D Bukti data dan informasi hasil pemantauan 10 TL
tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 kinerja tenaga medis yang dilakukan oleh: 5 TS
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, o kepala unit, 0 TT
o kepala kelompok tenaga medis,
kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
o Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan o pimpinan pelayanan medis
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file W • Manajer SDM
kredensial tenaga medis tersebut
Elemen Penilaian KPS 12
6. Jika terjadi kejadian insiden
keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap tenaga
medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisis
terkait kejadian tersebut.
7. Bila ada temuan yang berdampak
pada pemberian kewenangan tenaga
medis, temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan
Instrumen survei KARS Skor
D Bukti pelaksanaan tindakan terhadap 10 TL
tenaga medis jika terjadi kejadian 5 TS
insiden keselamatan pasien atau 0 TT
pelanggaran perilaku etik
• Manajer SDM
W
D Bukti perubahan pemberian 10 TL
kewenangan tenaga medis dan 5 TS
tersedia di unit tempat tenaga medis 0 TT
memberikan pelayanan
W • Manajer SDM
• Kepala ruang unit pelayanan
Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian praktik
profesional berkelanjutan (OPPE)
terhadap setiap semua staf medis
rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan kewenangan
klinisnya dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
Elemen Penilaian KPS 13 Instrumen survei KARS Skor
1. Berdasarkan penilaian praktik profesional D Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga 10 TL
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit medis setiap 3 (tiga) tahun yang 5 TS
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, didasarkan pada OPPE 0 TT
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat W
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi • Komite Medik
(berkurang atau bertambah). • Manajer SDM
2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap D Bukti dalam file kepegawaian tersimpan 10 TL
tenaga medis untuk semua kredensial yang berkas setiap tenaga medis untuk 5 TS
perlu diperbarui secara periodik. semua kredensial yang perlu diperbarui 0 TT
secara periodik
W
• Manajer SDM
3. Ada bukti pemberian kewenangan klinis D Bukti pemberian kewenangan klinis 10 TL
tambahan didasarkan atas kredensial yang tambahan 5 TS
telah diverifikasi dari sumber W 0 TT
• Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)
peraturan perundang-undangan.
 KONTRAK KLINIK

UURS Psl 13 angka 3:

Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.

Berisi: Janji untuk mematuhi: standar pelayanan RS, SPO,

Standar dan etika profesi. Menghormati Hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien
 Mitra Bestari
• Mitra bestari (peergroup) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi
dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan profesi medis, termasuk evaluasi kewenangan klinis (clinical
privilege).
• Mitra bestari bisa berasal dari dalam atau luar RS misalnya:
• Perhimpunan spesialis
• Kolegium
• Fakultas kedokteran
• Fungsi Mitra Bestari : fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi, dan
penegakan disiplin dan etika profesi di RS
• Mitra Bestari → Panitia Ad-hoc untuk berbagai macam bidang ilmu
kedokteran
• Mitra bestari tersebut dibutuhkan oleh setiap subkomite
 Kajian Mitra Bestari (Peer Group)
• Komite medik → subkomite kredensial→ mitra bestari
• MITRA BESTARI:
• Jumlah 4-5 org
• Sesuai bidang keahlian pemohon
• Tidak harus angg sub komite kredensial
• Bisa dari dalam atau luar RS
• Bisa bbrp bidang spesialis
• Pengkajian Mitra bestari
1. Pengkajian Objektif
2. Dasar white paper → berisi syarat 2 kapan seorang dokter dianggap
kompeten untuk melakukan tindakan medis ttt
Buku Putih (white paper).
• Buku putih (white paper): mengacu pada
berbagai norma profesi yang ditetapkan oleh
kolegium setiap spesialisasi
• Setiap rekomendasi komite medik atas
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk staf
medis tetap dapat dipertanggung-jawabkan secara
hukum bila mengacu pada White Paper
PELAYANAN KLINIS DI DAERAH ABU-ABU
• Suatu pelayanan medis tertentu ternyata dilakukan oleh para
staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda.
• Setiap kolegium dari spesialisasi yang berbeda tersebut
menyatakan bahwa para dokter spesialis/dokter gigi spesialis
dari kolegiumnya kompeten untuk melakukan pelayanan
medis tertentu tersebut.
• Dalam situasi tersebut komite medik menyusun “buku putih”
(white paper) untuk pelayanan medis tertentu tersebut
dengan melibatkan mitra bestari (peergroup) dari beberapa
spesialisasi terkait.
• Selanjutnya pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)
kepada staf medis yang akan melakukan tindakan tertentu
tersebut akan didasarkan pada “buku putih” (white paper)
yang telah disusun bersama.
REKREDENSIAL
• RS mereview file setiap staf medis pada awal penugasan dan
kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun

TUJUAN REKREDENSIAL :
• Menjamin bahwa Staf Medis yang berizin tidak melanggar disiplin,
memiliki dokumentasi yang cukup untuk
• Memperoleh kewenangan klinis baru atau diperluas kewenangan
klinisnya atau diperluas tugas-tugasnya di RS
• Secara fisik dan mental bisa melakukan asuhan dan pengobatan
pasien tanpa supervisi
 SEKIAN
TERIMA KASIH

KARS.Sutoto 73