1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

ASESMEN PASIEN

DOKUMEN YANG ADA DOK

STANDAR DOKUMEN REKOMENDASI
KEBIJAKAN PANDUAN/PEDOMAN SPO IMPLEMEN
AP 1 Acuan: Semua pasien diintegrasi
Proses PMK 269/Menkes/Per/III/2008 kebutuhan pelayanan (di
asesemen Regulasi RS: skrining)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Agar panduan asesmen
Informasi Pasien Rajal & Ranap diperbaiki khususnya
Dokumen: untuk pasien gigi &
Hasil asesmen pada rekam medis mulut
Pelaksanaan asesmen informasi ranap Buat SPO asesmen
Pelaksanaan asesmen informasi rajal informasi rawat
Regulasi identifikasi informasi yang harus jalan/inap
didokumentasi
AP 1.1 Acuan:
Isi min PMK 269/Menkes/Per/III/2008
asesmen KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien,
kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan
Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
Penetapan tenaga kesehatan asesmen
Penetapan minimal asesmen pasien ranap
Penetapan minimal asesmen pasien rajal
AP 1.2 Acuan:
Asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/2008
awal Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Pelaksanaan ases. awal pasien ranap &rajal
Pelaksanaan asesmen psikologis
Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
Penetapan diagnosis berdasar asesmen
AP 1.3 Acuan:
Kebutuhan UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
yan medis & PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 2

kperawatan Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Pelaksanaan asesmen awal kebthan med.
Pelaksanaan asesmen awal kebthn keprw.
Pencatatan kebutuhan medis di RM
Pencatatan kebutuhan keperawatan di RM
Regulasi kebijakan yang mendukung
AP.1.3.1 Acuan: Buat pedoman
Asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/2008 pelayanan rekam medik
awal IGD Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Pelaksanaan ases medis untuk pasien g. d.
Pelaksanaan asesmen kprwtan pasien g.d
Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
AP 1.4 Regulasi RS: Sudah ada namun
As slsai Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen panduan asesmen pasien
waktu yg Pasien harus dilengkapi dengan
dittpkan RS Dokumen: asesmen penyakit gigi &
Rekam medis mulut
Penetapan kerangka waktu selesainya ases.
Pelaksanaan asesmen sesuai krgka waktu
Pelaksanaan asesmen ulang pasien ranap
AP 1.4.1 Dokumen: Implementasi agar
As slsi 24 jm Rekam medis pasien ranap diperhatikan untuk
Pelaksanaan ases. Medis. awal dlm 24 jam asesmen pasien awal di
Pelaksanaan ases. kprwtan. awal dlm 24 jam IGD/poli dan asemen
As aw med tidak boleh lebih dari 30 hari awal pasien saat di rawat
Catatan perubahan kondisi pasien yang signifikan inap (ODC) yg harus diisi
utk ases yg kurang dari 30 hari sebelum 24 jam baik
asesmen
medis/keperawatan
Form asesmen
ranap/odc diisi jam dan
tanggal untuk menilai
pelaksanaan asesmen
AP 1.5 Dokumen: Sama dengan atas 1.4.1
Ketersediaan Rekam medis
ases DPJP Pencatatan temuan asesmen pada RM
Mudah menemukan hasil ases. di RM
Catatan as medis dalam waktu 24 jam
 3

Catatan as kprwatan dalam waktu 24 jam

AP 1.5.1 Dokumen: Buat SPO Asesmen pra
As medis Rekam medis bedah
seblm tinpab Pelaksanaan ases.medis sebelum operasi
Hasil asesmen medis dicatat
AP 1.6 Regulasi RS: Buat SPO asesmen gizi
Skrining gizi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen gizi anak & asesmen gizi
Dokumen: dewasa
Hasil asesmen di rekam medis
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen nutrisi
Penetapan risiko nutrisional dari hasil diatas
Pelaksanaan asesmen gizinya dr risiko tsb
Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut
Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen
fungsional
Pelaksanaan konsultasi yg perlu as fungsional
AP 1.7 Regulasi RS:
Skrining Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
nyeri Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di r. m.
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen nyeri
Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
Catatan as. Nyeri & tindak lanjutnya di RM
AP.1.8 Regulasi RS:
As aw pop Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan
pasien Dokumen:
tertentu Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
Penetapan & pelaksanaan ases. Tambahan
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien
dengan kebutuhan khusus
AP 1.9 Regulasi RS: TDD selama ini tidak ada
Ases psn + Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien pasien meninggal
terminal
AP 1.10 Regulasi RS: Diperbaiki item prosedur Ket
Ases khusus Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen khusus pd SPO asesmen - Perlu print HC
pasien (gigi,tht,mata dll) khusus/konsultasi medis -
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam
medis
Pelaksanaan konsul bila adan kebutuhan tsb
Catatan hasil asesmen khusus di dalam RM
AP 1.11 Regulasi RS: Buat SPO rencana
 4

Discharge Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien

plan pemulangan pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam
medis
Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat
pemulangannya dalam kondisi kritis
Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak
penerimaan pasien rawat inap
AP 2 Regulasi RS: implementasi
Ases Ulang Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
Pelaksanaan asesmen ulang resp pengob.
Pelak. aesmen ulang renc pengob or plg
Pelak.ases. ulang sesuai regulasi rs
Pelak. ases ulang termsk akhir minggu
Pelak.ases. ulang non akut kurang dr sehari
Bukti asesmen ulang didokumentasikan
AP 3 Regulasi RS: Buat Panduan kredensial
Kompetensi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, (koordinasi dgn KPS)
staf kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Penetapan ttg petugas kompeten utk as.
Penetapan ttg petugas yang berlisensi
As igd oleh staf kompeten
As keperawatan oleh staf yg kompeten
Penetapan tgjawab staf yg kompeten
AP 4 Dokumen: Ada bukti integrasi
Kerjsma PPA Rekam medis asesmen perawat &
Data dan informasi as pasien dianalisis dokter yg telah
Keikutsertakan dalam proses tersebut. diintegrasikan
AP.4.1 Dokumen: Ada bukti pemberian
Kbthn urgen Rekam medis informasi diagnose
skala prior. Kbth atas dsr hasil asesmen sebagai hasil asesmen
Bukti beri inform.hsl as & d/ ke pasien dan rencana pelayanan
Bukti beri inform.renc th & ikt sertanya yg dijelaskan oleh DPJP
kpd pasien &
keluarganya
Hasil bukti rapat