Program PMKP

15 - 16 NOVEMBER 2022

dan Penyusunan
Bahan Presentasi
Direktur RS

Dr. Luwiharsih, MSc, FISQua

1
dr. Luwiharsih, MSc, FISQua

JABATAN :
• Ka Bidang Diklat KARS
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
15 - 16 NOVEMBER 2022

• Tim Evaluasi hasil survei akreditasi KARS

PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• Fellowship ISQua tahun 2020, 2021, 2022

PENGALAMAN KERJA SEBAGAI ASN:

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

2
 3
PENDAHULUAN
15 - 16 NOVEMBER 2022
 RS harus memiliki program Direktur menetapkan
PMKP yang menjangkau Komite/Tim Mutu untuk
seluruh unit kerja dalam mengelola program PMKP,
rangka meningkatkan mutu agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

pelayanan dan menjamin

keselamatan pasien. PMKP di RS dapat
berjalan lebih baik.

Pendekatan ini mencakup:

a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam
program PMKP.
b) Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding
untuk membuat program PMKP.
4
 Standar PMKP

Membantu PPA untuk memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan asuhan pasien
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

yang aman dan menurunkan risiko.

Mendorong staf non klinis melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.

PMKP dilaksanakan pada semua kegiatan di RS secara menyeluruh dalam spektrum yg luas berupa
kerangka kerja utk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam proses pelayanan

Kerangka kerja dalam standar PMKP dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program
manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).
5
 a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di RS;
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

RS yg b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RS;
menerapkan
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
kerangka kerja
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
diharapkan:
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RS setara
atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional.

6
 Fokus Area
PMKP

a. Pengelolaan Kegiatan
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

e. Sistem pelaporan dan

Peningkatan Mutu
Keselamatan Pasien dan c. Analisis dan Validasi Data pembelajaran keselamatan
Manajemen Risiko pasien RS
(PMKPMR)

b. Pemilihan dan
d. Pencapaian dan g. Penerapan Manajemen
Pengumpulan data
mempertahankan perbaikan Risiko
Indikator Mutu

7
 8
PROGRAM PMKP
15 - 16 NOVEMBER 2022
 Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
•
15 - 16 NOVEMBER 2022
Proses kegiatan
berkesinambungan
(Continuous Improvement)
• Dilaksanaan dengan
koordinasi dan integrasi
antara unit pelayanan dan
komite-komite (komite
medis, komite keperawatan,
Komite/Tim PPI, Komite K3
dan fasilitas, Komite etik,
Komite PPRA, dll).
Direktur Rumah Sakit
Menetapkan:
• Ka unit sebagai PJ PMKP di
Komite/Tim Mutu yang bertugas
tingkat unit;
membantu Direktur atau Kepala
• Staf pengumpul data; dan
RS dlm mengelola kegiatan
• Staf yang akan melakukan
peningkatan mutu, keselamatan
validasi data (validator).
pasien, dan manajemen risiko di
• RS dng SDM sedikit validator
RS.
dirangkap Ka unit.
Perlu Pelatihan PMKP (termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu)
9
 PERAN PIMPINAN RUMAH SAKIT
• Mengembangkan program PMKP dan diharapkan pelaksanaan program PMKP dapat membangun budaya
mutu di RS.
• Memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
• Memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang
cukup agar komite mutu dapat bekerja secara efektif.
15 - 16 NOVEMBER 2022

• Menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap
penerapan program di RS. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur
lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran
yang sama.
• Menetapkan saluran komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP secara berkala setiap
triwulan kepada Direktur dan staf. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan
mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi yang ditetapkan menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi:
✓ Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
✓ Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan
staf, dan proses lainnya. 10
 DIREKTUR RS DAN PIMPINAN RS DALAM PMKP

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan

Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
15 - 16 NOVEMBER 2022

berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis

maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran
dalam bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).

• Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan

pengukuran perbaikan.

• Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas.

11
 Program PMKP – RS meliputi tapi tidak terbatas pada:

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
Komite prioritas RS (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
Mutu b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/ Protokol
15 - 16 NOVEMBER 2022

dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.

d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan

Menyusun sumber daya misalnya SDM.

Program e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
PMKP
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf 12
 a) Perlu dukungan Direktur dan pimpinan di RS;
b) Merupakan upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi & menurunkan variasi dlm yan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yg
akan diper-baiki atau ditingkatkan; &
15 - 16 NOVEMBER 2022

e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbai-kan yang berkelanjutan

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan Komite- komite,

Program
Pimpinan RS dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
PMKP
berkesinambungan. (PMKP 1 EP 4)

Program ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh representasi pemilik/Dewas

RS (PMKP 1 EP 3)

13
 a. & b. PENGUKURAN MUTU, MENINGKATKAN & MEMPERTAHANKAN
PERBAIKAN BERKELANJUTAN

e-report ke
Pengumpulan
INM Validasi data Analisis data sistem IT
data
Kemenkes
15 - 16 NOVEMBER 2022

Melaksanakan perbaikan
IMP_RS Feedback utk perbaikan
Analisis data
Mempertahankan Pelaporan ke Dir RS &
perbaikan Representasi pemilik

Pemilihan Penyusunan Pengumpulan

IMP_UNIT Validasi data
Indikator Mutu Profil Indikator Data

14
 INDIKATOR NASIONAL MUTU DI RS
a) kepatuhan kebersihan tangan;
b) kepatuhan penggunaan alat pelindung diri;
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

c) kepatuhan identifikasi pasien;

d) waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi; Indikator Nasional Mutu
RS (INM-RS)
e) waktu tunggu rawat jalan;
f) penundaan operasi elektif;
g) kepatuhan waktu visite dokter; Indikator Mutu Prioritas
h) pelaporan hasil kritis laboratorium;
RS (IMP – RS)

i) kepatuhan penggunaan formularium nasional;

j) kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway); Indikator Mutu Prioritas
k) kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh; Unit (IMP – UNIT)
l) kecepatan waktu tanggap komplain; dan
m) kepuasan pasien.
15
15 - 16 NOVEMBER 2022

INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RS (IMP_RS)

16
 PENGUKURAN PRIORITAS PERBAIKAN TINGKAT RS MENCAKUP:

a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien (SKP)

b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat
masalah dalam pelayanan tersebut, seperti pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan kemoterapi. Pemilihan
15 - 16 NOVEMBER 2022

pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan.

c) Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan utk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dpt dlm
dalam bentuk Key Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yg diberikan oleh pihak lain yg dikontrak.

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di RS yg dapat diterapkan
di beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya.

e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah
dilakukan analisa FMEA atau dapat diambil dari profil risiko

f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila ada).

17
 18
MUTU UNIT
INDIKATOR
15 - 16 NOVEMBER 2022
 INM yg sumber data di unit

IMP yg sumber data di unit

15 - 16 NOVEMBER 2022

Indikator Evaluasi kontrak yg sumber Pilih satu untuk

Mutu Unit data di unit
meliputi :
menjadi IMP unit

Indikator mutu unit yang

sudah ada

Data OPPE yg sumber data

nya di unit
19
 Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam
15 - 16 NOVEMBER 2022

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg

merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

20
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
0 TT
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian
15 - 16 NOVEMBER 2022

perbaikannya akan berdampak • Direktur RS

luas/menyeluruh meliputi poin a) W
• Para manajer RS
– f) dalam maksud dan tujuan.

Penjelasan:

Dokumen kajian bisa berbentuk notulen rapat. Dokumen kajian dapat berupa narasi saja atau berbentuk table
seperti di slide berikut ini. Yang pasti harus dilengkapi adalah data dasar pemilihan. Misalnya SKP 4, memilih
mengukur perbaikan pelaksanaan surgical safety check list karena didukung data capaian IM kelengkapan
pengisian surgical safety check list masih rendah dan pernah terjadi sentinel salah operasi
21
 Contoh Dokumen Kajian
Cakupan Prioritas Data dasar Rencana Pengukuran Pengumpulan Analisis dampak
Perbaikan pemilihan perbaikan perbaikan (IMP data primer &
prioritas (Langkah-2 RS) sekunder
peningkatan mutu perbaikan)
RS
15 - 16 NOVEMBER 2022

SKP 1

SKP 2

SKP 3

SKP 4

SKP 5

SKP 6

Pelayanan klinis
prioritas*
Tujuan strategis RS
22
 Contoh Dokumen Kajian
Cakupan Prioritas Data sebagai Rencana Pengukuran Pengumpulan Rencana
Perbaikan dasar pemilihan perbaikan perbaikan (IMP data Analisis data
prioritas (Langkah-2 RS)
perbaikan perbaikan)
Perbaikan sistem
15 - 16 NOVEMBER 2022

Manajemen risiko

Penelitian klinis
dan program
pendidikan
kesehatan (apabila
ada).

23
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
2. Dalam memilih prioritas D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih 10 TL
perbaikan di tingkat RS maka prioritas perbaikan di tingkat RS dng 5 TS
Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)
0 TT
mengggunakan kriteria – h) yg dilengkapi dengan daftar peserta yang
15 - 16 NOVEMBER 2022

prioritas meliputi poin a) – h) terlibat

dalam maksud dan tujuan. W
• Direktur RS

• Para manajer RS
Didalam maksud dan tujuan disebutkan penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring
prioritas → karena dapat maka bisa dilakukan skoring dan bisa juga tidak dilakukan skoring.
Contoh slide berikut ini dng skoring dan menggunakan tabel. Penggunaan tabel tidak wajib
dapat hanya berbentuk narasi saja

24
 KRITERIA PEMILIHAN PRIORITAS :

a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit → Imut blm tercapai, complain,
keterlambatan penanganan dll
15 - 16 NOVEMBER 2022

b) Jumlah yang banyak (High volume).→ data penyakit, operasi terbanyak

DATA,
c) Proses berisiko tinggi (High process). → yan risiko tinggi di RS

d) Ketidakpuasan pasien dan staf → komplain DATA,

e) Kemudahan dalam pengukuran. → data mudah dikumpulkan/tersedia DATA,
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.→ INM, SPM utk RSUD
DATA,
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit. → lihat KPI renstra
DATA
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).→ data survey
pengalaman pasien selama di rawat 25
 Contoh skoring
Contoh skoring kriteria prioritas
kriteria prioritas perbaikan
perbaikan

No KRITERIA 1-2 3 4-5

1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi
Risk)
15 - 16 NOVEMBER 2022

2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak

3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar

4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur

5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan dengan Cukup berhubungan dengan Sangat berhubungan dengan
Ketidakpuasan Pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien ketidakpuasan pasien

6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan pemenuhan sangat berhubungan dengan
Pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah peraturan pemerintah pemenuhan peraturan pemerintah

7 Sesuai dengan tujuan Tidak sesuai dengan tujuan Cukup sesuai dengan tujuan Sesuai dengan tujuan strategis
strategis rumah sakit strategis RS strategis RS RS5

8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan pengalaman Cukup memberikan Sangat memberikan pengalaman
pasien lebih baik (patient pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih baik pasien lebih baik (patient
experience) experience) (patient experience) experience) 26
 Contoh: Penggunaan Skoring Pada Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas

No Kriteria Pelayanan klinis Pelayanan klinis Pelayanan klinis

Prioritas A Prioritas B Prioritas C
1. Proses berisiko tinggi (High Risk) 5 5 4
2. Jumlah banyak (High volume) 5 3 3
15 - 16 NOVEMBER 2022

3. Masalah di RS 4 3 3
4. Kemudahan dalam pengukuran 1 1 1
5. Hubungan dng ketidakpuasan pasien 4 4 4

6. Hubungan dng ketentuan pemerintah 2 1 1

7. Sesuai dng tujuan strategis RS 4 3 3

8 Memberikan pengalaman lebih baik 4 3 3
(patient experience)
29 23 22

27
 Contoh: Penggunaan Skoring Pada Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas

No Kriteria IMP A IMP B IMP C

1. Proses berisiko tinggi (High Risk) 4 5 2

2. Jumlah banyak (High volume) 2 5 2
15 - 16 NOVEMBER 2022

3. Masalah di RS 2 4 3
4. Kemudahan dalam pengukuran 3 3 3
5. Hubungan dng ketidakpuasan pasien 3 4 4

6. Hubungan dng ketentuan pemerintah 1 2 3

7. Sesuai dng tujuan strategis RS 2 3 3

8 Memberikan pengalaman lebih baik 3 3 3
(patient experience)
20 29 23

28
 Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan primer dan dampak 5 TS
perbaikan sekunder pada indikator perbaikan sekunder pada:
15 - 16 NOVEMBER 2022

prioritas rumah sakit yang ditetapkan
di tingkat rumah sakit maupun tingkat
unit.
0 TT
• indikator mutu prioritas rumah sakit
• indikator mutu prioritas unit
(capaian imut dan dampak efisiensi)

• Direktur RS
W
• Para manajer RS

29
 d. Mengukur dampak efisiensi
15 - 16 NOVEMBER 2022

dan efektivitas prioritas

perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya
SDM.

30
 DIREKTUR RS DAN PIMPINAN RS DALAM PMKP

• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan
untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi
tersebut.
15 - 16 NOVEMBER 2022

• Direktur dan pimpinan RS akan menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan

sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan
membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang
menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas
perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit
klinis/non klinis.

• Apabila semua informasi ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan
rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan
keselamatan pasien yang tersedia.
31
 DIREKTUR DAN PIMPINAN RS AKAN MENILAI
DAMPAK PERBAIKAN DAPAT BERUPA:
15 - 16 NOVEMBER 2022

a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses yang
ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.

b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan

misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan alur pelayanan
yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan
ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses pelayanan tersebut.

32
 Kriteria Pemilihan
Pemilihan IMP Pengukuran IMP
IMP → data
15 - 16 NOVEMBER 2022

Dampak Primer Pelaksanaan

Belum tercapai
(Hasil Capaian IM) Rencana Perbaikan

Dampak Sekunder Pemantauan selama IM dapat diganti yg

(terjadi efisiensi setelah
dilakukan perbaikan) 1 tahun baru

33
 Contoh : Analisis Dampak Primer
No. Indikator mutu prioritas Target Capaian Hasil capaian RTL

1. Kepuasan pasien 90 % 70 % Analisis akar

15 - 16 NOVEMBER 2022

masalah

2. Kepatuhan pelaporan hasil kritis < 80 % 100 % Pantau terus

30 % menerus

34
 CONTOH : ANALISIS DAMPAK SEKUNDER

1) Misalnya : CP yang di evaluasi pada PMKP 7 → Seksio Cesaria → standarisasi yg ditetapkan misalnya:
LOS 3 hari, Obat A, pemeriksaan penunjang A, B, C. Sebelum dilakukan pengukuran komite mutu
berkoordinasi dng bagian keuangan terkait biaya rata-rata SC. Setelah dilakukan pengukuran Komite
15 - 16 NOVEMBER 2022

mutu berkoordinasi kembali dng bagian keuangan untuk menghitung rata-rata biaya SC, bila ada
penurunan biaya SC maka di interpretasikan terjadi efisiensi

2) Efisiensi pada proses pelayanan klinis yang kompleks → misalnya: obat yg dulu belum di standarisasi
kemudian di standarisasi, hasil pengukuran mutu kepatuhan terhadap obat tsb 90 %, Bersama dng
keuangan menghitung rata-rata biaya obat sebelum pengukuran dan setelah pengukuran

3) Waktu tunggu obat di farmasi RJ tidak tercapai, berdasarkan hasil analisis masalah, Alur internal di
pelayanan farmasi terlalu panjang (bolak balik), RS melakukan lean manajemen dng menyederhanakan
alur dan dipantau dng IMP, hasil pengukuran waktu obat sesuai target capaian, terjadi efisiensi

35
 CONTOH : ANALISIS DAMPAK SEKUNDER

4) INM : Penundaan Operasi Elektif (POE); Dimensi mutu: Tepat waktu, efisiensi,
berorientasi pada pasien; Target capaian <5%; Misalnya tercapai →< 5 % →
15 - 16 NOVEMBER 2022

efisiensi (+)

5) Re admisi, Pengurangan LOS, indicator-2 keuangan dll → IM efisiensi →

Indikator efisiensi menggambarkan hubungan antara masukan sumber
daya oleh suatu unit organisasi (misalnya: staf, upah, biaya administratif)
dan keluaran yang dihasilkan.

36
 c)Mengurangi varian dalam praktek
15 - 16 NOVEMBER 2022

klinis dng menerapkan PPK/

Algoritme/ Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical
pathway.

37
 PMK 1438/2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

11 DES 2019

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur atau
standing order
 Panduan Praktik Klinis
15 - 16 NOVEMBER 2022

Evaluasi Clinical Pathway

Clinical Pathway

Audit Medis dan atau audit klinis

39
 BAGAIMANA MELAKUKAN EVALUASI
CLINICAL PATHWAY
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

1. Direktur RS bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua Komite medik dan Kelompok staf
medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan
kedokteran.

2. Pemilihan prioritas standar pelayanan kedokteran tidak diatur hanya dari satu KSM → jadi boleh
satu KSM boleh lebih dari satu KSM, yang penting ada 5 PPK yang dilengkapi dng 5 CP. Evaluasi
yang dilakukan adalah evaluasi dari kepatuhan CP oleh PPA

3. Dari 5 CP tersebut, tentukan apa yang akan di evaluasi, misalnya kesesuaian hari rawat,
kesesuaian obat, kesesuaian pemeriksaan penunjang medis atau semua item yg ada pada
clinical pathway

40
 Memilih Topik

Audit Medik adalah upaya evaluasi

LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

secara profesional terhadap mutu Menerapkan Menetapkan

perbaikan standar
pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien dng menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis.
→ Lihat PMK
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Mengamati
Membanding
penyelenggaraan Komite Medik, praktik /
kan dng standar
pengumpula
halaman 31 sd 34
41
 e. IKP

Sentinel
LUWI_13-14 SEPTEMBER 2022

KTD Merah
45 hari
RCA

KNC Kuning
RISK
GRA
DING Hijau
KTC Investigasi
Sederhana 7-14 hari

KPCS Biru
42
 Laporan PMKP dan Manajemen Risiko

Laporan Komite Mutu

• Hasil pengukuran data meliputi:
15 - 16 NOVEMBER 2022

Pencapaian semua indikator mutu,

analisis, validasi dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Laporan • Laporan semua insiden keselamatan
Triwulan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian Pemilik/
sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe Representasi
Direktur RS
insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang Pemilik/
dilakukan, serta tindakan perbaikan Dewan Pengawas
tersebut dapat dipertahankan.
Laporan
Semester • Laporan hasil pelaksanaan program
manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko
43
 Pemilik/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas

Lapor PMKP 3 bln /x Lapor MR 6 bln /x

Direktur RS
15 - 16 NOVEMBER 2022

Lapor PMKP 3 bln /x Lapor MR 6 bln /x

Saluran Komunikasi
Komite Pimpinan
Mutu kepada Staf :
RS
K • Face to face
Komite-2
Ka unit-2 • Laporan
Korrdinasi,
• Memo
komunikasi &
integrasi • Email
• FGD
• Buletin
• Story board
Ka Unit 44
 f ) P E N E R A PA N S A S A R A N K E S E L A M ATA N PA S I E N

• Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk mencegah terjadinya
15 - 16 NOVEMBER 2022

insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai

dengan standar WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh pemerintah.

• Tujuan SKP adalah untuk mendorong rumah sakit melakukan perbaikan-perbaikan yang
menunjang tercapainya keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP menyoroti
bidang-bidang yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan, memberikan bukti dan
solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar serta penelitian berbasis
bukti.

45
 Sasaran Keselamatan Pasien Nasional:

1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;

2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif; Monitoring Kepatuhan
15 - 16 NOVEMBER 2022

3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus Sasaran Keselamatan

diwaspadai; Pasien di RS melalui
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang Indikator Mutu
benar, pasien yang benar pada pembedahan/tindakan Prioritas RS
invasif; (IMP-RS)
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan

6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.

46
 EVALUASI KONTRAK KLINIS DAN MANAJEMEN

Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan oleh
15 - 16 NOVEMBER 2022

pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan
diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. Misalnya, kontrak perawat
untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-lainnya).

Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang menunjang
kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya: layanan kebersihan,
kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.

47
 Contoh: Evaluasi Kontrak Linen
Kesesuaian Keterangan
No Materi supervisi
Y T
1. Ketepatan pengambilan
2. Ketepatan pengantaran
3. Kebersihan Linen
15 - 16 NOVEMBER 2022

4. Hasil swab linen

5. Kepatuhan melaksanakan prinsip-2 PPI (APD,
HH, pemisahan kotor dan infectious, dll

Contoh: Evaluasi KSO Alat Laboratorium

No Materi Evaluasi Kesepakatan di kontrak Prosentase capaian Keterangan

1. Pemeliharaan alat Satu bulan sekali
2. Kalibrasi alat Setahun sekali
3. Respon time kerusakan 1 X 24 jam
Kontiunitas reagen 24 jam sehari 7 hari
4.
seminggu
48
 Presentasi
15 - 16 NOVEMBER 2022

Direktur Utama RS
pada waktu
survei akreditasi RS

49
 Profil RS
15 - 16 NOVEMBER 2022

Presentasi
Direktur RS
Program PMKP

50
 PROFIL RUMAH SAKIT

1. Identitas RS → Nama RS, alamat, no telpun, website dll

15 - 16 NOVEMBER 2022

2. Struktur organisasi lengkap dengan komite-2

3. Data pelayanan: Jml TT RS, BOR, LOS, RJ, RI, IGD, Radiologi,
Laboratorium, dll

4. Data SDM RS: dokter, perawat, staf klinis lain, non tenaga kesehatan

5. Data fasilitas RS → unggulan

6. Perhargaan yang dimiliki (bila ada)

51
 Laporan
Pelaksanaan
Pelaksanaan Program
Program
Program PMKP
15 - 16 NOVEMBER 2022

PMKP
PMKP (Hasil
Capaian)

Bahan Presentasi
Direktur RS

52
 BAHAN -BAHAN PRESENTASI DIREKTUR RS

• Hasil Capaian INM, IMP RS dan IMP unit

15 - 16 NOVEMBER 2022

• Hasil analisis dampak sekunder

• Contoh: IM yg tercapai terus menerus
• E-Report INM dan IKP (screenshoot)
• IKP → laporan dan hasil analisis
• Hasil Monitoring penerapan SKP
• Hasil Evaluasi dan audit CP
• Hasil evaluasi kontrak

53
 54
TERIMA KASIH
15 - 16 NOVEMBER 2022