FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

WAKTU WAWANCARA

NAMA PEWAWANCARA

No

TANDA TANGAN:
Umum

Kelengkapan administrasi (Lengkap/ Tidak Lengkap)

Motivasi memilih RS.

Pengalaman klinik di bidang medis

Penghasilan pribadi (keluarga)

Domisili + akses ke RS.

Pengalaman organisasi

Status kesehatan pribadi (keluarga)

Kesediaan untuk mematuhi aturan RS. dalam hal:

-

Kehadiran

Memakai Snell Jas + Penampilan rapi

Menulis resep sesuai formularium

Mengoptimalkan fasilitas RS.

Kendali mutu dan biaya pelayanan

Tarif jasa pelayanan RS.

Melayani pasien "pegawai + keluarganya" RS.

- Melayani pasien "pihak ketiga" (perusahaan pelanggan)

WAKTU WAWANCARA
:

Jawaban

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

NAMA PEWAWANCARA

No

Khusus; Kompetensi dalam:

1
2
3

Anamnesa/ mewawancarai pasien

Memeriksa fisik dan mental pasien
Menentukan pemeriksaan penunjang
- Menjelaskan pemeriksaan penunjang dan risikonya
- Menulis pemeriksaan penunjang diagnostik
Menegakkan diagnosa (WD)
- Menjelaskan diagnosa (WD & DD)
- Menulis diagnosa akhir (ICD 10 & ICOPIM)
Menentukan penatalaksanaan pasien
Menentukan pengobatan/ therapi pasien
Melakukan tindakan medik
- Menjelaskan tindakan medis dan risikonya
- Menjelaskan alternatif tindakan lain dan risikonya
- Menjelaskan risiko tindakan dan komplikasi yang
mungkin terjadi
Menulis resep obat dan atau alat kesehatan
- Menjelaskan kegunaan dan cara pemakaian obat
Menentukan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Menerbitkan surat keterangan sakit
Mengisi resume medik

4
5
6
7

8
9
10
11

Keterangan penilaian:
K =
Kurang
C =
Cukup
B =
Baik
BS =
Baik Sekali

TANDA TANGAN:
Penilaian atas
jawaban
K
C B BS

Rekomendasi