Anda di halaman 1dari 1

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

DiisiolehPasien/Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : - Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
NomorTelepon : ..........................................................................................................................
HubungandenganPasien :dirisendiri / orang tua / anak / wali *) .............................................................
1. Denganinimenyatakanbahwasaya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidakmengijinkan *)
RumahSakitmemberiaksesbagikeluarga yang bernama ................................................................
dankerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang
bernama ................................................................... yang akanmenengok/menemuisaya.
2. Sayamenginginkan / tidakmenginginkanprivasikhusus *) :
a. Padasaatwawancaraklinis
b. Padasaatpemeriksaanfisik
c. Padasaatperawatan
d. Lain-lain
Jakarta, .....................................................
Pasien/Keluarga / Wali
.................................................. ..................................................
*) Coret yang tidakperlu