Anda di halaman 1dari 1

LIST BERKAS PERIJINAN

SURAT IJIN : SIPP MANDIRI (PERAWAT)


NAMA :
ALAMAT :
NO. TELP :
JENIS IJIN : ( BARU / PERPANJANGAN )

NO PERSYARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN


ADA TIDAK
1. Foto Copy STR Legalisir
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy KTA PPNI
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Pernyataan Praktek Matrei (10000)
6. Foto Batik PPNI Background Merah 4X6
7. Rekomendasi Profesi
8. Denah Lokasi Tempat Praktek
9. Denah Ruangan Tempat Praktek
10. Dokumentasi Foto Tempat Praktik
11. Surat Kebenaran Data Matrei (10000)
12. Foto Copy IMB
13. Stopmap Warna Merah
14. SIPP Lama Asli (bagi yang perpanjangan)
15. Foto Copy Semua Berkas SIPP (Rangkap 1)

Pemohon

Anda mungkin juga menyukai