Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN

UNTUK PENYUSUNAN DOKUMEN DPLH SPBU

No JENIS DOKUMEN KETERANGAN


1 KTP PEMOHON
2 NPWP PERUSAHAAN
3 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN & SK MENKUMHAM
4 IZIN PRINSIP PENANAMAN MODAL
5 SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
6 IZIN GANGGUAN
7 TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
8 SERTIFIKAT HAK MILIK TANAH
9 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
10 SOP SPBU
11 KONTRAK KERJA SAMA PERTAMINA
12 SURAT KETERANGAN DARI DESA DAN CAMAT
DAFTAR DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN
UNTUK PENYUSUNAN DOKUMEN DPLH PUSKESMAS

No JENIS DOKUMEN KETERANGAN


1 NAMA PENANGGUNGJAWAB (KEPALA)
2 SURAT KETERANGAN ASET LAHAN
3 SURAT KETERANGAN ASET BANGUNAN
4 PERBUP TENTANG PEMBENTUKAN PUSKESMAS
5 JUMLAH PEGAWAI/TENAGA MEDIS/PARAMEDIS/
NON MEDIS/TENAGA TEKNIS LAINNYA
6 JUMLAH ALKES
7 FASILITAS PELAYANAN
8 JUMLAH RUANG
9 PENGGUNAAN ENERGI LISTRIK (PLN DAN GENSET)
10 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS SAAT INI
11 PENGELOLAAN LIMBAH CAIR SAAT INI

Anda mungkin juga menyukai