CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

2 LEMBAR KOMITMEN FKTP

3 Copy REKENING LAB

4 Copy NPWP LAB

5 Copy SURAT IJIN LAB

6 Copy SURAT IJIN DOKTER PENANGGUNG JAWAB
7 Copy SURAT IJIN ANALIS

8 Copy SURAT IJIN PRAKTEK TENAGA LAINNYA

9 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

10 Surat PENAWARAN HARGA PER ITEM PEMERIKSAAN

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING APOTEK

5 Copy NPWP APOTEK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN APOTEK

8 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy SURAT IJIN PRAKTEK ASISTEN APOTEKER/ TENAGA
9
KEFARMASIAN LAINNYA

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK KETERANGAN
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING

5 Copy NPWP

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SIP DOKTER

8 Copy SIP DOKTER GIGI
9 Copy SIP DOKTER PENGGANTI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
10
MEDIS LAINNYA
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
11 Keahlian medis endokrin Perkeni,Hipertensi, TBC, ACLS/ATLS
dll)
12 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
13 Copy SURAT IJIN JEJARING
14 Copy REKENING JEJARING (BIDAN)
15 Copy NPWP JEJARING (BIDAN)
16 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

4 Copy REKENING KLINIK

5 Copy NPWP KLINIK

6 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB

7 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

8 Copy SIP DOKTER
9 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
10
MEDIS LAINNYA
11 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
12 Keahlian medis endokrin Perkeni,Hipertensi, TBC, ACLS/ATLS
dll)
13 Copy dokumen SPPL/UKL/UPL (Halaman yang di TTD BLH)
14 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek)
15 Copy SURAT IJIN JEJARING
16 Copy REKENING JEJARING
17 Copy NPWP JEJARING
18 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2022

Diterima,

(…………………………………………)
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN REKREDENSIALING PUSKESMAS

NAMA FKTP :
ALAMAT :

KELENGKAPAN
NO URAIAN TIDAK JUMLAH
ADA
ADA
1 Entry SELF ASSESMENT (HFIS)
2 FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN KERJA SAMA

3 LEMBAR KOMITMEN FKTP

Copy SK BUPATI TENTANG REKENING PUSKESMAS

4
(KAPITASI, NON KAPITASI DAN PROMPREV)

5 Copy NPWP PUSKESMAS

6 Copy SK KEPALA PUSKESMAS

7 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB (KEPALA PUSKESMAS)

8 Copy SURAT IJIN OPERASIONAL

9 Copy SIP DOKTER
10 Copy SIP DOKTER GIGI
Copy SURAT IJIN PRAKTEK BIDAN/PERAWAT/TENAGA
11
MEDIS LAINNYA
12 Copy SURAT IJIN APOTEKER
Copy sertifikat pelatihan dokter jika ada (Primary Care,
13 Keahlian medis endokrin Perkeni, Hipertensi, pelatihan TBC,
ACLS/ATLS dll)
14 Copy dokumen UKL/UPL (Halaman yang di TTD BLH)
15 Copy MoU JEJARING (Bidan/ Lab/ Apotek) Jika diperlukan
16 Copy SURAT IJIN JEJARING
17 Copy REKENING JEJARING (BIDAN)
18 Copy NPWP JEJARING (BIDAN)
19 Copy KTP PENANGGUNGJAWAB JEJARING

Pamekasan, 2022

Diterima,
(…………………………………………)