No. Dokumen : FM-XX.E.

05-01
CHECKLIST BERKAS Revisi : 01
Tgl Effektif : 15 Mei 2020

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

TANGGAL : NO. REG :

IDENTITAS PEMOHON
1 Nama :
2 Alamat :
3 No. Telp :
4 Nama Usaha :
5 Alamat Usaha :

CHECKLIST VERIFIKASI PERSYARATAN

DIISI OLEH FRONT OFFICE DIISI OLEH BACK OFFICE

KELENGKAPAN BERKAS
PERSYARATAN
NO JENIS BERKAS Baru Perpanjangan Keterangan KETERANGAN
Tidak Tidak
Ada Ada OK Tidak OK
ada ada
SIUP - PO
1 Surat permohonan
2 Formulir permohonan
3 FC. KTP-el
4 FC. NPWP
Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
5
lembar
6 Materai Rp. 10.000 ( 1 buah )
7 Stop map
8 BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan
9 FC. IMB
SIUP - CV
1 Surat permohonan
2 Formulir permohonan
3 FC. KTP-el
4 FC. NPWP CV
Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
5
lembar
6 BPJS kesehatan dan/atau ketenagakerjaan
7 Materai Rp. 10.000 ( 1 buah )
8 Stop map
9 FC. Akta Pendirian Perusahaan CV
10 FC. Akta Perubahan Perusahaan CV
11 FC. IMB
SIUP - FIRMA
1 Surat permohonan
2 Formulir permohonan
3 FC. KTP-el
4 FC. NPWP Firma
Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
5
lembar
6 BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan
7 Materai Rp. 10.000 ( 1 buah )
8 Stop map
9 FC. Akta Pendirian Perusahaan Firma
10 FC. Akta Perubahan Perusahaan Firma
11 FC. IMB
SIUP - KOPERASI
1 Surat permohonan
2 Formulir permohonan
3 FC. KTP-el
4 Struktur Organisasi Koperasi
5 FC. NPWP Koperasi
Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
6
lembar
7 BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan
8 Materai Rp. 10.000 ( 1 buah )
9 Stop map
10 FC. Akta Pendirian Koperasi
11 FC. Akta Perubahan Koperasi
12 FC. IMB
SIUP - PT
1 Surat permohonan
2 Formulir permohonan
3 FC. KTP-el
4 FC. NPWP PT
Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
5
lembar
6 BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan
7 Materai Rp. 10.000 ( 1 buah )
8 Stop map
9 FC. Akta Pendirian Perusahaan PT
10 FC. Surat Pengesahaan Badan Hukum
11 FC. Akta Perubahan Perusahaan
12 FC. IMB
Status Tindak Lanjut : Status Kelengkapan Berkas Status Kelengkapan Persyaratan
Berkas Tidak Lengkap Tetap dilanjutkan ke Dikembalikan ke loket
Bidang dengan Syarat
Diteruskan ke Pembuatan
Berkas Lengkap Izin dengan syarat sesuai
kewenangan Kabid
Berkas Persyaratan Lengkap
dikembalikan Lanjut Pembuatan Izin

Paraf FO : Paraf BO : Paraf Kasi : Paraf Kabid :

Catatan Petugas: Catatan Bidang: