Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN/KEBENARAN

INFORMASI PRODUK DAN HARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________[nama wakil sah badan usaha]
Nomor Identitas : _______________[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : _______________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi_______[pilih yang sesuai dan atas nama
cantumkan nama]

dalam rangka penyelenggaraan Katalog Elektronik dengan ini menyatakan bahwa :

1. PT/CV/Firma/Koperasi _______________ bertanggung jawab atas informasi produk,

spesifikasi teknis, gambar dan lampiran yang diunggah melalui Katalog Elektronik.
2. Telah memastikan bahwa seluruh materi, konten atau subtansi yang diunggah bukan
termasuk konten yang dilarang dan/atau tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan.
3. Bertanggung jawab atas laporan atau pengaduan mengenai konten yang diunggah.
4. Harga tayang produk merupakan harga terbaik untuk Pemerintah. Kami bertanggung jawab
atas kewajaran harganya.
5. Menjamin garansi produk (sepanjang memiliki garansi dan tidak dilakukan
modifikasi/perubahan yang mengakibatkan hilangnya garansi tersebut).
6. Bersedia melakukan pemeliharaan (memperbaiki cacat mutu) selama 3 bulan untuk
pekerjaan semi permanen dan 6 bulan untuk pekerjaan permanen sejak PHO.
7. Bersedia melakukan lingkup pekerjaan tambah/kurang yang terdapat dalam ekatalog yang
ditawarkan melalui addendum (apabila ada).
8. Bersedia menyediakan asuransi paket proyek yang akan dilaksanakan, asuransi BPJS
ketenagakerjaan dan asuransi pihak ketiga (perkejadian selama kontrak).
9. Bersedia memberikan Jaminan pelaksanaan sebesar 5% dari Nilai Kontrak.
10. Membebaskan Pengelola Katalog atas tuntutan hukum dari pihak manapun akibat sengketa
merek yang timbul atas produk yang ditawarkan.
11. Memberikan kewenangan kepada Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
(LKPP) dan Pengelola Katalog Elektronik Sektoral karena pertimbangan tertentu, untuk
sewaktu-waktu menurunkan pencantuman produk dari Katalog Elektronik.
12. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pesanan e-purchasing katalog dan telah memastikan
kesesuaian informasi barang/jasa yang diunggah pada Katalog Elektronik dengan yang
dikirimkan ke Pemesan (Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan).
13. Mematuhi etika pengadaan dengan tidak menawarkan, atau tidak menjanjikan untuk
memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat, dan apa saja dari atau kepada
siapapun yang diketahui atau patut diduga berkaitan dengan pengadaan barang/jasa.

Seluruh data dan dokumen saya buat dengan sebenar-benarnya dengan rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya sampaikan tidak benar,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundangan.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh tanggung jawab, dan tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

[tempat],_________[tanggal][bulan] 20____[tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi____________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 10.000,-

dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan dalam badan usaha]
Lampiran 2
FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Isian Data Produk
1. Pekerjaan Perkerasan Lentur
a. Sub Kategori Pelapisan Ulang (Overlay) Lapis Tipis Beton Aspal Gradasi Kasar
(LTBA-B), Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur
1) Nama Produk
2) Merek
3) Nomor Produk Penyedia
4) Unit Pengukuran
5) Jenis Produk
6) Kualifikasi Usaha
7) Kode KBKI
8) TKDN (%)
9) Sertifikat TKDN (%)
10) Berlaku sampai
11) URL Produk
12) Sertifikat Mutu
Bahan/Material
13) Lingkup Kegiatan
14) Persyaratan Kondisi
15) Harga
16) Lokasi Layanan
(Kabupaten/Kota)
17) Kapasitas Layanan/hari
: Pelapisan Ulang (Overlay) Lapis Tipis Beton
Aspal B Gradasi Kasar (LTBA-B)
:
:
: Ton
: Jasa
: Menengah dan Besar
:
:
:
:
:
:
: Pekerjaan yang mencakup persiapan
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan. Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 4.7
: Tebal 3 cm, minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order dilakukan
verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan hari
kerja
Waktu mulai pelaksanaan penghamparan
dan pemadatan paling lambat 21 hari
kalender setelah SPMK dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas, maka
kontrak dapat dibatalkan tanpa tuntutan
apapun dan jaminan pelaksanaan dicairkan.
:
:
:
b. Sub Kategori Functional Overlay 40 mm (1 Lapis AC-WC L rata-rata 40 mm),
Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1). Nama Produk : Functional Overlay 40 mm (1 Lapis AC-WC

L rata-rata 40 mm)
2). Merek :
3). Nomor Produk Penyedia :
4). Unit Pengukuran : Ton
5). Jenis Produk : Jasa
6). Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7). Kode KBKI :
8). TKDN (%) :
9). Sertifikat TKDN (%) :
10). Berlaku sampai :
11). URL Produk :
12). Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13). Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping agent).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018 Revisi
2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14). Persyaratan Kondisi : Minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order dilakukan
verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan hari
kerja
Waktu mulai pelaksanaan penghamparan
dan pemadatan paling lambat 21 hari
kalender setelah SPMK dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan pelaksanaan
dicairkan.
15). Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
c. Sub Kategori Functional Overlay 50 mm (1 Lapis AC-WC L rata-rata 50 mm),
Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1). Nama Produk : Functional Overlay 50 mm (1 Lapis AC-

WC L rata-rata 50 mm)
2). Merek :
3). Nomor Produk Penyedia :
4). Unit Pengukuran : Ton
5). Jenis Produk : Jasa
6). Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7). Kode KBKI :
8). TKDN (%) :
9). Sertifikat TKDN (%) :
10). Berlaku sampai :
11). URL Produk :
12). Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13). Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping
agent). Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14). Persyaratan Kondisi : minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15). Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
d. Sub Kategori Functional Overlay 60 mm (1 Lapis AC-WC L rata-rata 60 mm),
Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Functional Overlay 60 mm (1 Lapis AC-

WC L rata-rata 60 mm)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Ton
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping
agent). Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14. Persyaratan Kondisi : minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
e. Sub Kategori Structural Overlay 40 mm (1 Lapis AC-WC 40 mm), Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Structural Overlay 40 mm (1 Lapis AC-

WC 40 mm)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping
agent). Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14. Persyaratan Kondisi : minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
f. Sub Kategori Structural Overlay 60 mm (1 Lapis AC-WC 60 mm), Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Structural Overlay 60 mm (1 Lapis AC-

WC 60 mm)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping
agent). Mengacu ke Spesifikasi Umum
2018 Revisi 2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14. Persyaratan Kondisi : minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
g. Sub Kategori Structural Overlay 100 mm (2 Lapis, AC-WC rata-rata 40 mm, AC-
BC L rata-rata 60 mm), Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Structural Overlay 100 mm (2 Lapis,

AC-WC rata-rata 40 mm, AC-BC L rata-
rata 60 mm)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Ton
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan, penghamparan dan
pemadatan, termasuk bahan anti
pengelupasan dan (anti stripping
agent), dan terdiri dari:
a. overlay AC-WC 40 mm;
b. overlay AC-BC 60 mm; dan
c. lapis perekat (tack coat)
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 6.1 dan Seksi 6.3
14. Persyaratan Kondisi : minimum order 15 M3.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
h. Sub Kategori Rekon 0, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Rekon 0

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencangkup:
a. perbaikan lapis pondasi agregat
kelas A (LFA Kelas A 400 mm);
b. overlay AC-WC 50 mm; dan
c. lapis resap pengikat (prime coat)
(dengan asumsi material tanah dasar
masih dalam kondisi baik)
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 5.1, Seksi 6.1 dan Seksi
6.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 dan 21 hari kalender setelah
SPMK, masing-masing untuk Pekerjaan
agregat kelas A dan Pekerjaan aspal.
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design/ DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
i. Sub Kategori Rekon 1, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Rekon 1

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencangkup:
a. perbaikan lapis pondasi agregat
kelas A (LFA Kelas A 400 mm);
b. overlay AC-WC 40 mm;
c. AC-BC 60 mm;
d. lapis resap pengikat (prime coat);
dan
e. lapis perekat (tack coat).
(dengan asumsi material tanah dasar
masih dalam kondisi baik)
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 5.1, Seksi 6.1 dan Seksi
6.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 dan 21 hari kalender setelah
SPMK, masing-masing untuk Pekerjaan
agregat kelas A dan Pekerjaan aspal.
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design/ DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
j. Sub Kategori Rekon 2, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Rekon 2

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencangkup:
a. perbaikan lapis pondasi agregat
kelas A (LFA Kelas A 300 mm);
b. overlay AC-WC 40 mm;
c. AC-BC 60 mm, AC Base 80 mm;
d. lapis resap pengikat (prime coat);
dan
e. lapis perekat (tack coat).
(dengan asumsi material tanah dasar
masih dalam kondisi baik)
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 5.1, Seksi 6.1 dan Seksi
6.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 dan 21 hari kalender setelah
SPMK, masing-masing untuk Pekerjaan
agregat kelas A dan Pekerjaan aspal.
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design/ DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
k. Sub Kategori Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas A Terpasang, Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas

A Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan agregat dan
pemadatan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 5.1
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
l. Sub Kategori Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas B Terpasang, Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas

B Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan agregat dan
pemadatan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 5.1
14. Persyaratan Kondisi : Asumsi kadar air tanah dasar memenuhi
syarat.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
m. Sub Kategori Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas S Terpasang, Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Perbaikan Lapis Pondasi Agregat Kelas

S Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan agregat dan
pemadatan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 5.1
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Mix design
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
n. Sub Kategori Penggantian Material Tanah dasar (Timbunan Pilihan), Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Penggantian Material Tanah dasar

(Timbunan Pilihan)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan dan
pemadatan material timbunan pilihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 3.2
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 MDD, OMC dan CBR
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
o. Sub Kategori Lapis Resap Pengikat - Aspal Emulsi Medium Setting Terpasang,
Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Lapis Resap Pengikat - Aspal Emulsi

Medium Setting Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Liter
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan lapis resap pengikat (prime coat).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 6.1
14. Persyaratan Kondisi :
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :

p. Sub Kategori Lapis Perekat - Aspal Emulsi Rapid Setting Terpasang, Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Lapis Perekat - Aspal Emulsi Rapid

Setting Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Liter
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan lapis perekat (tack coat).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2 Seksi 6.1
14. Persyaratan Kondisi :
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
q. Sub Kategori Perbaikan Campuran Aspal Panas, Kategori Pekerjaan
Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Perbaikan Campuran Aspal Panas

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan campuran
aspal dan pemadatan, termasuk lapis
perekat (tack coat).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1 dan Seksi 6.3
14. Persyaratan Kondisi : luas rata-rata lubang, jarak rata-rata
antar lubang
Rekomendasi :
AC-WC untuk Lubang ≤ 6 cm
AC-BC untuk Lubang ≤ 7 cm
AC-Base untuk Lubang ≥7,5 cm
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
r. Sub Kategori Perbaikan Campuran Aspal Panas dengan Asbuton, Kategori
Pekerjaan Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Perbaikan Campuran Aspal Panas

dengan Asbuton
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan campuran
aspal dan pemadatan, termasuk lapis
perekat (tack coat).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1 dan Seksi 6.5
14. Persyaratan Kondisi : Pemadatan dilakukan harus secara
mekanis, kecuali pada bagian yang sulit
dijangkau.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 21 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
- Minggu 3 Trial Paving dan JMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
s. Sub Kategori Perbaikan Asbuton Campuran Panas Hampar Dingin (CPHMA),
Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur
1. Nama Produk : Asbuton Campuran Panas Hampar
Dingin (CPHMA)
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan campuran
aspal dan pemadatan, termasuk lapis
perekat (tack coat).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1 dan Seksi 6.6
14. Persyaratan Kondisi : luas rata-rata lubang, jarak rata-rata
antar lubang
Rekomendasi :
CPHMA untuk Lubang ≤ 5 cm per layer
Pemadatan dilakukan harus secara
mekanis, kecuali pada bagian yang sulit
dijangkau.
Pemadatan dilakukan harus secara
mekanis, kecuali pada bagian yang sulit
dijangkau.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Pengujian untuk
penerimaan
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
t. Sub Kategori Tambalan Cepat Mantap (TCM) Terpasang, Kategori Pekerjaan
Perkerasan Lentur

1. Nama Produk : Tambalan Cepat Mantap (TCM)

Terpasang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Menengah dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran/pengupasan,
pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, penghamparan campuran
aspal dan pemadatan, termasuk lapis
perekat (tack coat).
Mengacu ke Spesifikasi Khusus SKh-
1.M.02
14. Persyaratan Kondisi : Pemadatan dilakukan harus secara
mekanis, kecuali pada bagian yang sulit
dijangkau.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 Pengujian untuk
penerimaan
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16). Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
2. Pekerjaan Perkerasan Lentur (Prefentif)
a. Sub Kategori Slurry Seal Tipe 1, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur
(Preventif)

1. Nama Produk : Slurry Seal Tipe 1 Terpasang

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil, Menengah, dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan dan penghamparan dan
pemadatan (jika diperlukan untuk
penetrasi kedalam celah retakan).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 4.4
14. Persyaratan Kondisi : Minimum order 5.000 M2 - 30.000 M2.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
Apabila Penyedia tidak dapat
memenuhi salah satu dari target
ketentuan diatas, maka kontrak dapat
dibatalkan tanpa tuntutan apapun dan
jaminan pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17. Kapasitas Layanan/hari :
b. Sub Kategori Slurry Seal Tipe 2, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur
(Preventif)

1. Nama Produk : Slurry Seal Tipe 2 Terpasang

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil, Menengah, dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan dan penghamparan dan
pemadatan (jika diperlukan untuk
penetrasi kedalam celah retakan).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 4.4
14. Persyaratan Kondisi : Minimum order 5.000 M2 - 30.000 M2.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17. Kapasitas Layanan/hari :
c. Sub Kategori Slurry Seal Tipe 3, Kategori Pekerjaan Perkerasan Lentur
(Preventif)

1. Nama Produk : Slurry Seal Tipe 3 Terpasang

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil, Menengah, dan Besar
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan dan penghamparan dan
pemadatan (jika diperlukan untuk
penetrasi kedalam celah retakan).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 4.4.
14. Persyaratan Kondisi : Minimum order 5.000 M2 - 30.000 M2.
maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan
penghamparan dan pemadatan paling
lambat 14 hari kalender setelah SPMK
dimana :
- Minggu 1 Preparation material
- Minggu 2 DMF
Apabila Penyedia tidak dapat memenuhi
salah satu dari target ketentuan diatas,
maka kontrak dapat dibatalkan tanpa
tuntutan apapun dan jaminan
pelaksanaan dicairkan.
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17. Kapasitas Layanan/hari :
3. Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan Pelengkap
a. Sub Kategori Perbaikan Pasangan Batu dengan Mortar (Tanpa Plesteran) untuk
Saluran Drainase , Kategori Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Perbaikan Pasangan Batu dengan

Mortar (Tanpa Plesteran) untuk Saluran
Drainase
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran bagian yang tidak
stabil, pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, dan pemasangan kembali
pasangan batu dengan mortar (tanpa
plesteran).
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1
14. Persyaratan Kondisi : Maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
b. Sub Kategori Perbaikan Pasangan Batu (Tanpa Plesteran) untuk Non Saluran
Drainase, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Perbaikan Pasangan Batu (Tanpa

Plesteran) untuk Non Saluran Drainase
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembongkaran bagian yang tidak
stabil, pembersihan, pembuangan hasil
bongkaran, dan pemasangan kembali
pasangan batu.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
c. Sub Kategori Pengecatan Kereb pada Trotoar atau Median, Kategori Pekerjaan
Pemeliharaan Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Pengecatan Kereb pada Trotoar atau

Median
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi,
pembersihan dan pengecatan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
d. Sub Kategori Pengecatan patok, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan
Pelengkap

1. Nama Produk : Pengecatan patok

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Buah
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
e. Sub Kategori Pembersihan Patok, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan
Pelengkap

1. Nama Produk : Pembersihan Patok

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Buah
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
f. Sub Kategori Pengecatan Rambu, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan Bangunan
Pelengkap

1. Nama Produk : Pengecatan Rambu

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Buah
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
g. Sub Kategori Pembersihan Rambu, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan
Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Pembersihan Rambu

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : Buah
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
h. Sub Kategori Pembersihan Drainase dan Saluran Samping, Kategori Pekerjaan
Pemeliharaan Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Pembersihan Drainase dan Saluran

Samping
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
i. Sub Kategori Pengendalian Tanaman, Kategori Pekerjaan Pemeliharaan
Bangunan Pelengkap

1. Nama Produk : Pengendalian Tanaman

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M2
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan yang mencakup identifikasi
dan pembersihan.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 10.1.
14. Persyaratan Kondisi : Maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
4. Pekerjaan Drainase Jalan
a. Sub Kategori Pekerjaan Gorong-gorong Pipa Beton Tanpa Tulangan, Kategori
Pekerjaan Drainase Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Gorong-gorong Pipa Beton

Tanpa Tulangan
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
penyiapan landasan,
pemasangan/penggantian gorong-
gorong serta penimbunan kembali.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 2.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling lambat
7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
b. Sub Kategori Pekerjaan Gorong-Gorong Pipa Beton Bertulang, Kategori
Pekerjaan Drainase Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Gorong-Gorong Pipa Beton

Bertulang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
penyiapan landasan,
pemasangan/penggantian gorong-
gorong serta penimbunan kembali.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 2.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling lambat
7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
c. Sub Kategori Pekerjaan Gorong-gorong Pipa Baja, Kategori Pekerjaan Drainase
Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Gorong-Gorong Pipa Beton

Bertulang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
penyiapan landasan,
pemasangan/penggantian gorong-
gorong serta penimbunan kembali.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 2.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling lambat
7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
d. Sub Kategori Pekerjaan Gorong-gorong Kotak Beton Bertulang, Kategori
Pekerjaan Drainase Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Gorong-gorong Kotak Beton

Bertulang
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
penyiapan landasan,
pemasangan/penggantian gorong-
gorong serta penimbunan kembali.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 2.3
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling lambat
7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
e. Sub Kategori Pekerjaan Geobag, Kategori Pekerjaan Drainase Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Geobag

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M3
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup pemasangan
geobag
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
f. Sub Kategori Pekerjaan Struktur Drainase, Kategori Pekerjaan Drainase Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Struktur Drainase

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
pembersihan, penyiapan landasan,
pemasangan batu kosong.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 7.10
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
g. Sub Kategori Pekerjaan Pemasangan Bronjong, Kategori Pekerjaan Drainase
Jalan

1. Nama Produk : Pekerjaan Pemasangan Bronjong

2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
pembersihan, penyiapan landasan,
pemasangan bronjong.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 7.10
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi
order dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling
lambat 7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
h. Sub Kategori Pekerjaan Saluran Berbentuk U, Kategori Pekerjaan Drainase
Jalan
1. Nama Produk : Pekerjaan Saluran Berbentuk U
2. Merek :
3. Nomor Produk Penyedia :
4. Unit Pengukuran : M1
5. Jenis Produk : Jasa
6. Kualifikasi Usaha : Kecil dan Menengah
7. Kode KBKI :
8. TKDN (%) :
9. Sertifikat TKDN (%) :
10. Berlaku sampai :
11. URL Produk :
12. Sertifikat Mutu :
Bahan/Material
13. Lingkup Kegiatan : Pekerjaan ini mencakup penggalian,
penyiapan landasan,
pemasangan/penggantian saluran serta
penimbunan kembali.
Mengacu ke Spesifikasi Umum 2018
Revisi 2, Seksi 2.3.
14. Persyaratan Kondisi : maksimum 1 hari setelah order
dilakukan verifikasi order.
maksimum 1 hari setelah verifikasi order
dibuat SPMK oleh PPK.
Perhitungan waktu diatas berdasarkan
hari kerja
Waktu mulai pelaksanaan paling lambat
7 hari kalender setelah SPMK
15. Harga :
16. Lokasi Layanan :
(Kabupaten/Kota)
17). Kapasitas Layanan/hari :
B. Isian Data Penyedia Jasa

1. Nama PT/CV :
2. Nama Pimpinan :
3. Alamat PT/CV :
4. Kode POS :
5. Email :
6. Telepon :
7. Telepon Seluler :
8. Bentuk Usaha :
9 Kantor Cabang :
10. Klasifikasi :
Lampiran 3

DAFTAR CEKLIST

A. Ceklist Dokumen Administrasi

Dokumen Administrasi Ada Tidak

a. Surat Badan Usaha (SBU)
b. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK).
c. Tanda daftar perusahaan (TDP)/Nomor Induk berusaha
(NIB).
d. Akte pendirian dan akte perubahan terakhir dan pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM atau akta pendirian untuk CV
e. Nomor pokok wajib pajak (NPWP).
f. Bukti penerimaan SPT tahunan terakhir (Tahun 2020).
g. Sertifikat Manajemen Mutu
h. Sertifikat Manajemen Lingkungan
i. Sertifikat Keselamatan dan Kesehatan Kerja/Keselamatan
Konstruksi
j. Sertifikat kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan
k. Surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua
pengurus dan badan usahanya atau peserta perseorangan
tidak masuk dalam daftar hitam
l. Surat Keputusan kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH)
dan/atau Izin Lingkungan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
m. Laporan keuangan terakhir yang telah diaudit oleh kantor
akuntan publik termasuk neraca keuangan tahun terakhir
n. Bukti kepemilikan/menguasai fasilitas/peralatan/
perlengkapan seperti kantor beralamat tetap, workshop, dan
gudang,

B. Ceklist Dokumen Teknis

Dokumen Teknis Ada Tidak

a. Daftar item pekerjaan yang ditawarkan
b. Gambar Pekerjaan dan Spesifikasi teknis

c. Surat pernyataan kemampuan menyediakan stok

bahan/material pekerjaan
d. Surat keterangan sumber asal bahan/material yang diperoleh.
Untuk material/komponen yang diproduksi dalam negeri,
menyampaikan sertifikat TKDN (apabila ada)
e. Surat tanda bukti kepemilikan peralatan utama untuk masing-
masing item pekerjaan yang ditawarkan beserta lokasi detail
penempatan/penyimpanannya
f. Sertifikat Laik Produksi atau Sertifikat Laik Operasi untuk
Aspalt Mixing Plant (AMP)
 Dokumen Teknis Ada Tidak
g. Surat keterangan kemampuan menyediakan peralatan lainnya
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan sesuai Spesifikasi Umum 2018 Rev.2
h. Surat keterangan kemampuan menyediakan Base Camp
termasuk Laboratorium Pengujian bahan/material (108 m2),
tempat penyimpanan bahan/material, tempat penyimpanan
sampel uji dan fasilitas lainnya sesuai standar yang ditetapkan
pada Spesifikasi Umum 2018 Rev.2
i. Surat keterangan memiliki pengalaman minimal 1 proyek
sejenis untuk item pekerjaan yang ditawarkan dalam kurun
waktu 4 tahun terakhir
j. Daftar personel yang dimiliki beserta CV masing-masing
personel yang ditandatangani oleh personel tersebut

C. Ceklist Dokumen Penawaran Harga

Dokumen Penawaran Harga Ada Tidak

a. Daftar harga penawaran untuk setiap item pekerjaan yang
ditawarkan sesuai dengan harga di lokasi layanan
(Kabupaten/Kota)
b. Analisa harga satuan untuk setiap item pekerjaan yang
ditawarkan