LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Kode RUP: 21778258
Pekerjaan
1.2 Nama paket pengadaan : PENGADAAN SARANA
PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN
KESEHATAN (PJOK) DAN PERALATAN SENI BUDAYA
SD
1.3 Uraian singkat paket pengadaan :
- Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK) SD.
- Peralatan Kesenian dan Budaya SD.

1.4 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (Sembilan

Puluh) Hari Kalender.
[diisi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
pekerjaan]
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah : DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. PARIGI
MOUTONG
1.6 Nama UKPBJ : BAGIAN LAYANAN PENGADAAN
(BLP) KAB. PARIGI MOUTONG

1.7 Nama Pokja Pemilihan : PENGADAAN SARANA

PENDIDIKAN JASMANI, OLAHRAGA DAN
KESEHATAN (PJOK) DAN PERALATAN SENI
BUDAYA SD
1.8 Alamat Pokja Pemilihan: Jl. Kampali No. 01 Parigi Kel.
Kampal Kec. Parigi

1.9 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah:

1.10
Website Aplikasi SPSE : lpse.parigimoutongkab.go.id

2. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

DAK Tahun Anggaran 2019.

6. Pendayagunaan 6.5 Atas penggunaan produk dalam negeri diberikan

Produksi dalam preferensi harga dengan nilai:
Negeri [diisi dengan besaran preferensi, paling tinggi 25%
(dua puluh lima persen)]
B. DOKUMEN PEMILIHAN

10. Pemberian 10.3 Peninjauan Lapangan tidak diperlukan

Penjelasan

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

15. Dokumen 15.1.c.10) Daftar Bagian Pekerjaan yang dapat

Penawaran dan disubkontrakkan : tidak diperlukan
15.2.1.b.10)

16. Jenis Kontrak Jenis Kontrak: Lumpsum

dan Cara Cara pembayaran : Sekaligus
Pembayaran [diisi dengan termin/bulan/sekaligus]
17. Masa Masa berlaku penawaran selama
Berlakunya ( ) hari kalender sejak batas akhir
Penawaran dan penyampaian Dokumen Penawaran.
Jangka Waktu
Pelaksanaan Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan : 90
(Sembilan Puluh) Hari Kalender.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

22. Penyampaian 22.3 Metode penyampaian dokumen : 1 (satu) file

Dokumen
Penawaran

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN

27. Evaluasi 27.1 Metode evaluasi penawaran: Sistem Harga Terendah

Dokumen [diisi dengan metode evaluasi yang digunakan; Sistem
Penawaran dan Nilai, Sistem Biaya Selama Umur Ekonomis atau Sistem
Kualifikasi Harga Terendah]

27.5.c.4) Evaluasi Teknis menggunakan: Sistem Gugur

27.5.d Pokja Pemilihan menetapkan unsur dan kriteria

evaluasi terhadap dokumen penawaran yang terdiri
dari:
1) spesifikasi teknis barang (karakteristik fisik, detail
desain, toleransi, material yang digunakan,
persyaratan pemeliharaan persyaratan operasi, dan
Surat dukungan/Letter of Intent/Surat Perjanjian
dari pabrikan/prinsipal (khusus untuk barang
impor)) yang dilengkapi dengan contoh, brosur
dan gambar-gambar sebagaimana tercantum dalam
Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan/atau
Gambar;
 2) standar produk yang digunakan
3) garansi
4) sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis
5) layanan purnajual
6) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
7) Peserta menyampaikan identitas barang yang
meliputi jenis, tipe dan merek barang yang
ditawarkan dengan lengkap dan jelas
8) Certificate ISO 9001 : 2015
9) Certificate ISO 14001:2015
10) Certtificate OHSAS 18001:2007

F. PENETAPAN PEMENANG

29. Penetapan 29.2 Apabila evaluasi penawaran menggunakan sistem

Calon nilai:
Pemenang a. Bobot teknis 70 %

b. Bobot harga 30 %

31. Penetapan 31.2 Pemenang ditetapkan oleh: Pokja Pemilihan

Pemenang

37. Jaminan 37.3.b. Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 90

Pelaksanaan (Sembilan Puluh) hari kalender sejak
penandatanganan kontrak.
[diisi dengan memperhitungkan mulai dari tanggal
penandatanganan kontrak sampai dengan serah terima
Barang.]

37.3.f Jaminan Pelaksanaan ditujukan kepada Pejabat

Penandatangan kontrak Kegiatan Pengadaan Alat
Praktik dan Peraga Siswa Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Parigi Moutong.
 BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan Usaha

1) Memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-undangan dan bidang
pekerjaan yang diadakan.

a. Surat Izin : SIUP (KBLI Alat Peraga Pendidikan)

b. Kualifikasi usaha : Kecil

2) Persyaratan Teknis pengadaan alat peraga PJOK SD :

1. Spesifikasi Teknis Barang yang di tawarkan memiliki kepastian ukuran, bahan dan
warna yang sesuai dengan brosur / catalog dan barang yang di tawarkan, dengan
mencantumkan nama alat, merk, logo, spesifikasi, dan jumlah barang;
2. Surat Dukungan Pabrikan / Distributor pengadaan Barang melampirkan :
a. Brosur / Katalog ASLI (bukan hasil download) yang mencantumkan spesifikasi
teknis alat serta terdapat ukuran, jenis bahan dan warna;
b. Surat pernyataan dari pabrikan / produsen (tanda tangan direktur, stempel
perusahaan, bermaterai Rp. 6.000,-) yang menyatakan :
1) Kesanggupan memberikan Jaminan purnajual / sertifikat garansi minimal 1
(satu) tahun jaminan ketersediaan suku cadang/spare part selama minimal 5
tahun dengan dilampiri pemindaian sertifikat garansi barang yang ditawarkan
2) Barang yang ditawarkan memiliki masa pakai (durability) minimal 3 (tiga)
tahun
3) Setiap alat yang ditawarkan tanpa kerusakan atau cacat
4) Setiap alat terdapat identitas (nama/lambang/merk) dari pabrikan/produsen
5) Ketersediaan untuk dilakukan klarifikasi pada saat proses pengadaan barang /
jasa
6) Melampirkan cover dan daftar isi buku penunjang penggunaan peralatan
olahraga.
3. Pabrikan / produsen/Distributor peralatan pendidikan olahraga melampirkan : (tanda
tangan, stempel perusahaan) :
a. Sertifikat mutu (ISO 9001:2005), (OHSAS 18001:2007), (ISO 14001:2015); yang
masih berlaku;
b. Sertifikat merk dari Dirjen Hak Kekayaan Intelektual Departeman HAM RI;
c. Surat uji lab olahraga yang memuat ukuran dan bahan untuk bola kaki, futsal dan
volley dilampirkan hasil uji PU (Polyurethane Microfiber dan uji butyl bladder
tentang kuat tarik dan regang putus pada karet butyl 100 yang diterbitkan oleh
Kementrian Perindustrian);
d. Surat uji kelayakan alat sesuai standar Nasional Indonesia ( SNI ) sesuai meliputi :
- Bola Sepak Sesuai ketentuan SNI 2180-2014;

- Bola Futsal Sesuai ketentuan SNI 7817.1:2013;

- Bola Voli sesuai ketentuan SNI 12-1286-2014;

- Net Bola Voli sesuai ketentuan SNI 12-0457-1996;

e. Melampirkan sertifikat Standar Nasional Indonesia untuk memproduksi peralatan

Bola secara konsisten meliputi :
- SNI Bola Kaki sesuai SNI – 12 – 2180 - 2001;

- SNI Bola Volisesuai SNI – 12 – 1286 - 2001;

3) Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT tahunan 2018)

4) Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap
dan jelas berupa milik sendiri atau sewa.

5) Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang
dibuktikan dengan:
a. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c. Bukti bahwa yang diberikan kuasa adalah nama-nama yang tercantum di
dalam Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya (apabila dikuasakan);
dan
d. Kartu Tanda Penduduk .
6) Pernyataan Pakta Integritas meliputi:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya
praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka
bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

7) Pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:

a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan
sanksi daftar hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
 d. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan; dan
f. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari
seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai perjanjian Kemitraan.

B. Syarat kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Perorangan

1) memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal.

2) memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun terakhir.

3) Pernyataan Pakta Integritas meliputi:

a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka
bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

4) pernyataan yang ditandatangani berisi:

a. tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
b. keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait;
c. tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi
pidana; dan
d. tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

C. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia

1) Memiliki pengalaman:
a) Penyediaan barang pada a) Penyediaan barang pada divisi
divisi yang sama paling [diisi sesuai divisi yang
kurang sesuai dengan barang yang diadakan mengacu
 1 (satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun
swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
dan
b) Penyediaan barang
sekurang-kurangnya dalam
kelompok (grup) yang
sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 3 (tiga) tahun
terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun
swasta, termasuk
pengalaman subkontrak.
2) Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang
dibutuhkan dalam proses penyediaan termasuk layanan purnajual.
a. Memiliki tenaga ahli di
bidang
(jika diperlukan)
b. Memiliki tenaga
teknis/terampil di bidang
(jika diperlukan)
c. Memiliki kemampuan
untuk menyediakan
fasilitas/peralatan/
perlengkapan (jika
diperlukan)
d. layanan purnajual (jika
diperlukan)
D. Syarat Kualifikasi Kemampuan Keuangan
1) Menyampaikan laporan keuangan tahun terakhir, khusus untuk Peserta Non Kecil.
2) Memiliki Sisa Kemampuan
Nyata (SKN) paling kecil 50%
(lima puluh persen) dari nilai
HPS.
17. Pengisian Data Kualifikasi
pada KBKI. Contoh: pengadaan bulldozer
(44421.00.001) untuk pembukaan lahan, Peserta
memiliki pengalaman pekerjaan yang termasuk
pada divisi 44: mesin untuk keperluan khusus].
b) Penyediaan barang pada kelompok (grup)
[diisi sesuai kelompok (grup)
yang sesuai dengan barang yang diadakan
mengacu pada KBKI. Contoh: pengadaan bulldozer
(44421.00.001) untuk pembukaan lahan, Peserta
memiliki pengalaman pekerjaan yang termasuk
pada kelompok (grup) 444: mesin untuk
pertambangan, penggalian dan konstruksi, serta
bagian daripadanya].
:
[diisi sesuai dengan jenis keahlian yang diperlukan]
:
[diisi sesuai dengan jenis teknis/keterampilan yang
diperlukan]
:
[diisi sesuai dengan jenis fasilitas/peralatan/
perlengkapan yang diperlukan].
:
[diisi dengan pernyataan kemampuan menyediakan
layanan purnajual, contohnya: layanan perbaikan,
layanan penyediaan suku cadang, dll]
[diisi dengan nilai perhitungan 50% x nilai HPS.
Contoh: nilai HPS Rp8.000.000.000,00 (delapan
miliar rupiah), maka minimal nilai SKN adalah 50% x
Rp8.000.000.000= Rp4.000.000.000,00
19.2 Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada
fasilitas pengunggahan lain:
1.
2.
3. dst
[contoh: Surat Perjanjian Kemitraan, dll]
 LEMBAR KRITERIA EVALUASI

A. Evaluasi Administrasi
Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila kelengkapan dan
pemenuhan dokumen penawaran administrasi sesuai dengan ketentuan dan syarat-
syarat yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.
B. Evaluasi Teknis
1. Evaluasi teknis menggunakan Sistem Gugur (pass and fail):

Contoh:
No Persyaratan Teknis dalam Dokumen Uraian persyaratan
Pemilihan Teknis
(1) (2) (3)
1. Spesifikasi Teknis:
a. karakteristik fisik
b. detail desain
c. toleransi
d. material yang digunakan
e. persyaratan pemeliharaan
f. persyaratan operasi
g. Surat dukungan/Letter of
Intent/Surat Perjanjian dari
pabrikan/prinsipal (khusus untuk
barang impor)
yang dilengkapi dengan contoh,
brosur dan gambar-gambar
sebagaimana tercantum dalam
Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis
dan/atau Gambar;

2. jadwal dan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan sampai
dengan serah terima pekerjaan
3. identitas (jenis, tipe dan merek)
a. jenis
b. tipe
c. merek

4 Standar Produk Yang Digunakan

5 Garansi
6 Sertifikat/Izin/Hasil Uji Mutu

7 Layanan Purna Jual

8 Certificate ISO 9001 : 2015
9 Certificate ISO 14001:2015
10 Certtificate OHSAS 18001:2007

Kriteria dapat ditambah/dikurangi sesuai dengan kebutuhan penilaian teknis.

Penawaran dinyatakan lulus teknis apabila memenuhi semua kriteria persyaratan

teknis di atas.

Keterangan:
- kolom (1) : diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP
 - kolom (3) : diisi dengan detail uraian persyaratan teknis sesuai
persyaratan
pada kolom (2)

2. Evaluasi menggunakan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas:

Contoh:

No Persyaratan Teknis Bobot Kriteria Penilaian Ambang

dalam Dokumen Batas
Pemilihan
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Spesifikasi Teknis: 50% Diberikan nilai 100 45
a. karakteristik fisik apabila memenuhi
b. detail desain seluruh persyaratan
c. toleransi spesifikasi teknis.
d. material yang
digunakan Diberikan nilai 0, apabila
e. persyaratan tidak memenuhi sebagian
pemeliharaan atau seluruh persyaratan
f. persyaratan operasi spesifikasi teknis.
g. Surat
dukungan/Letter of Ket:
Intent/Surat Peserta harus memenuhi
Perjanjian dari semua unsur persyaratan
pabrikan/prinsipal spesifikasi teknis, oleh
(khusus untuk karena itu bobot ambang
barang impor) batas (Wajib).
yang dilengkapi dengan
contoh, brosur dan
gambar-gambar
sebagaimana tercantum
dalam Bab XIV Daftar
Kuantitas, Spesifikasi
Teknis dan/atau
Gambar;.

2. jadwal dan jangka 10% Diberikan nilai: 10

waktu pelaksanaan  100 apabila dapat
pekerjaan sampai menyerahkan
dengan serah terima pekerjaan lebih cepat
pekerjaan
[hari/bulan/tahun]
dari jadwal yang
ditetapkan.
 50 apabila paling
lambat sama dengan
jadwal yang
ditetapkan.
 0 apabila lebih lama
dari jadwal yang
ditetapkan.
3. identitas (jenis, tipe dan 5% Diberikan nilai: 10
merek)  100 apabila jenis, tipe
a. jenis dan merek yang
b. tipe ditawarkan
c. merek kualitasnya diatas
yang dipersyaratkan.
 50 apabila jenis, tipe
dan merek
ditawarkan
kualitasnya sama
dengan yang
dipersyaratkan.
 0 apabila apabila
jenis, tipe dan merek
ditawarkan
kualitasnya dibawah
yang dipersyaratkan.

4. Layanan purnajual 5% Diberikan nilai: 5

 100 apabila layanan
purnajual yang
ditawarkan melebihi
dari yang
dipersyaratkan.
 50 apabila layanan
purnajual ditawarkan
sama dengan yang
dipersyaratkan.
 0 apabila apabila
layanan purnajual
ditawarkan dibawah
yang dipersyaratkan.
5 Standar Produk Yang 5% Diberikan nilai: 5
Digunakan  100 apabila standar
produk yang
ditawarkan lebih dari
yang dipersyaratkan.
 50 apabila standar
produk yang
ditawarkan sama
dengan yang
dipersyaratkan.
0 apabila apabila standar
produk yang ditawarkan
dibawah yang
dipersyaratkan.
6 Garansi 5% Diberikan nilai: 5
 100 apabila garansi
ditawarkan lebih dari
yang dipersyaratkan.
 50 apabila garansi
yang ditawarkan
sama dengan yang
dipersyaratkan.
 0 apabila apabila garansi
yang ditawarkan
dibawah yang
dipersyaratkan.

7 Sertifikat/Izin/Hasil Uji 5% Diberikan nilai: 5

Mutu  100 apabila hasil uji
mutu lebih dari yang
dipersyaratkan.
 50 apabila yang
ditawarkan sama
dengan yang
dipersyaratkan.
0 apabila apabila hasil uji
mutu yang ditawarkan
dibawah yang
dipersyaratkan
8 Certificate 9001 : 2015 5%
9 Certificate 14001:2015 5%
10 Certtificate OHSAS 5%
18001:2007
Jumlah 100%

Kriteria dapat ditambah/dikurangi sesuai dengan kebutuhan penilaian teknis.

Jumlah bobot sama dengan 100%.

Nilai evaluasi teknis = bobot x nilai evaluasi

Penawaran dinyatakan lulus apabila nilai evaluasi paling rendah sama dengan
nilai ambang batas untuk masing-masing kriteria.

Keterangan:
- kolom (1): diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP.
- kolom (3): diisi dengan bobot yang dibutuhkan untuk penghitungan penilaian
teknis.
- kolom (4): diisi dengan kriteria penilaian.
- kolom (5): diisi dengan ambang batas.