CHECKLIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN KERJASAMA TAHUN 2022 FKTP PROVIDER BPJS KESEHATAN

KLINIK PRATAMA

Nama Klinik : KPRJ KIMIA FARMA PONDOK DUTA

Kode PPK :-

Kelengkapan
No Persyaratan Keterangan Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
SURAT PERMOHONAN MELANJUTKAN KERJASAMA
1
TAHUN 2023

2 FOTO COPY NPWP BADAN

4 FOTO COPY NO. REKENING BADAN

3 FOTO COPY KTP PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB

5 SELF ASSESMENT

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN LAYANAN FKTP

6
(DIMATERAI 6000)

SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING

7
(DIMATERAI 6000)

PERNYATAAN INFORMASI NOMOR HP YANG

8 TERHUBUNG DENGAN APLIKASI WHATS APP &
EMAIL PENYEBARAN INFORMASI

SURAT IZIN OPERASIONAL KLINIK (BERLAKU

9
MINIMAL 1 TAHUN

KRONOLOGIS KEGIATAN DAN TANDA TERIMA

10
BPNP2T (BAGI YANG SEDANG MENGRUS SIO KLINIK)

SIP DOKTER UMUM YANG TERDAFTAR DI KLINIK

11
TERSEBUT

SIP DOKTER GIGI YANG TERDAFTAR DI KLINIK

12
TERSEBUT

13 PERAWAT SATU ATAP

14 BIDAN SATU ATAP

15 DAFTAR JEJARING FASKES

SURAT PEERNYATAAN DOKTER PENGGANTI

16
(DIMATERAI 6000)

17 MOU JEJARING APOTEK (JIKA JEJARING)

18 SURAT IZIN APOTEK DAN SIPA APOTEKER

FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR REKENING

19
PENANGGUNG JAWAB APOTEK JEJARING

20 MOU JEJARING LAB. (JIKA JEJARING)

21 SURAT IZIN LAB DAN ANALIS LAB

FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR REKENING

22
PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM JEJARING

23 MOU JEJARING BIDAN (JIKA JEJARING)

FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR REKENING

24
BIDAN JEJARING

25 SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) DAN STR BIDAN

FOTO PROFIL FKTP (PLANG STANDAR BPJS

26 KESEHATAN, FOTO TAMPAK DEPAN FKTP, FOTO
RUANG TUNGGU, FOTO RUANG PERIKSA PASIEN)

SEMUA BERKAS DALAM MAP PLASTIK KANCING

27
(WARNA MERAH)
 CHECKLIST KELENGKAPAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS

Nama FKTP :
Alamat :
Nama Pimpinan/PJ :

Kelengkapan
No Persyaratan Tidak Keterangan
Ada
Ada
SURAT PERMOHONAN MELANJUTKAN
1
KERJASAMA TAHUN 2023

2 FOTO COPY NPWP AN. UPTD PUSKESMAS

FOTO COPY NO. REKENING AN. UPTD

3
PUSKESMAS

4 FOTO COPY KTP KEPALA UPTD PUSKESMAS

5 SELF ASSESMENT

LEMBAR KOMITMEN LAYANAN FKTP

6
(DIMATERAI 10.000)

LEMBAR KOMITMEN OPERASIONAL DAN

7
MUTU FKTP (DIMATERAI 10.000)

LEMBAR KOMITMEN DIGITALISASI LAYANAN

8
FKTP (DIMATERAI 10.000)

SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING

9
(DIMATERAI 10.000)

PERNYATAAN INFORMASI NOMOR HP YANG

10 TERHUBUNG DENGAN APLIKASI WHATS APP &
EMAIL PENYEBARAN INFORMASI

KOMITMEN
11 PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS KESEHATAN

KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN

12
MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

COPY SURAT IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS

13
YANG MASIH BERLAKU (MINIMAL 1.5 TAHUN)
 COPY SIP DOKTER UMUM YANG MASIH
14
BERLAKU (MINIMAL 2 DOKTER UMUM)

COPY SIP DOKTER GIGI YANG MASIH

15
BERLAKU (MINIMAL 1 DOKTER GIGI)

16 COPY SIP DOKTER PENGGANTI

SURAT PEERNYATAAN DOKTER PENGGANTI

17
(DIMATERAI 10.000)

18 COPY SIK PERAWAT YANG MASIH BERLAKU

19 COPY SIPA APOTEKER YANG MASIH BERLAKU

COPY MOU APOTEK JEJARING (JIKA JEJARING)

COPY SURAT IZIN APOTEK DAN SIPA

20
APOTEKER

FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR

REKENING PENANGGUNG JAWAB APOTEK
JEJARING

MOU JEJARING LAB.

21 SURAT IZIN LAB DAN ANALIS LAB

FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR

REKENING PENANGGUNG JAWAB
LABORATORIUM JEJARING

MOU JEJARING BIDAN

22 FOTO COPY KTP, NPWP DAN NOMOR

REKENING BIDAN JEJARING

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) DAN STR

BIDAN

23 DAFTAR JEJARING FASKES

 FOTO PROFIL FKTP (PLANG STANDAR BPJS
KESEHATAN, FOTO TAMPAK DEPAN FKTP,
24
FOTO RUANG TUNGGU, FOTO RUANG PERIKSA
PASIEN)

SEMUA BERKAS DALAM MAP PLASTIK

25
KANCING (WARNA BIRU)