CEKLIST ADMINISTRASI

NAMA APOTEK : ..............................................................................................

ALAMAT : ..............................................................................................
TELP/HP : ..............................................................................................
KELENGKAPAN :

DIISI PETUGAS
1 SURAT PERMOHONAN
2 FORM APLIKASI
3 FORM KREDENTIALING
4 SURAT IJIN PENYELENGGARAAN APOTEK
5 SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
6 SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER
7 SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
8 SURAT IJIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
9 NPWP ATAS NAMA FASKES (FOTOKOPI)
10 NOMOR REKENING (FOTOKOPI)
11 DENAH LOKASI APOTEK
12 FOTO TAMPAK DEPAN APOTEK
13 MEDIA PROMOSI (BROSUR, LEAFLET DLL)*bila ada
14 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN
15 PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN JEJARING *bila ada
16 SURAT KETERANGAN SEHAT SELURUH KARYAWAN
17 SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN-BPJS KESEHATAN TERBARU
18 FOTOKOPI KTP PEMILIK & PENANGGUNGJAWAB APOTEK, NO HP, & EMAIL
19 FOTO PEMASANGAN MOD /PIC INFORMASI
DAN PENGADUAN KELUHAN DI TEMPAT STRATEGIS

nb : harap semua form disusun sesuai urutan ceklist

………………………………………….... , 2018
Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)
 PENJELASAN CEKLIST ADMINISTRASI PENGAJUAN KERJASAMA
CEKLIST
1 SURAT PERMOHONAN
2 FORM APLIKASI
3 FORM KREDENTIALING
4 SURAT IJIN PENYELENGGARAAN APOTEK
5 SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
6 SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER
7 SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
8 SURAT IJIN KERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
9 NPWP ATAS NAMA FASKES (FOTOKOPI)
10 NOMOR REKENING (FOTOKOPI)
11 DENAH LOKASI APOTEK
12 FOTO TAMPAK DEPAN APOTEK
13 MEDIA PROMOSI (BROSUR, LEAFLET DLL)*bila ada
14 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN JKN
15 PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN JEJARING *bila ada
16 SURAT KETERANGAN SEHAT SELURUH KARYAWAN
17 SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN-BPJS KESEHATAN TERBARU
18 FOTOKOPI KTP PEMILIK & PENANGGUNGJAWAB APOTEK, NO HP, & EMAIL
19 FOTO PEMASANGAN MOD /PIC INFORMASI
DAN PENGADUAN KELUHAN DI TEMPAT STRATEGIS
KETERANGAN
SESUAI FORMAT FASKES
SESUAI FORMAT TERLAMPIR
SESUAI FORMAT TERLAMPIR
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
OLEH DINAS KESEHATAN/LEMBAGA BERWENANG
OLEH DINAS KESEHATAN/LEMBAGA BERWENANG
OLEH DINAS KESEHATAN/LEMBAGA BERWENANG
NPWP FASKES SEBAGAI BADAN (BUKAN PERORANGAN)
NO REKENING FASKES SEBAGAI BADAN (BUKAN PERORANGAN)
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
SESUAI FORMAT TERLAMPIR
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN TERBARU DAPAT DIPEROLEH
DI KANTOR BPJS KESEHATAN CABANG DENPASAR DENGAN
TERLEBIH DAHULU MELAKUKAN VALIDASI DATA (KARYAWAN &
UPAH/GAJI)
a. Sertifikat dapat dicetakkan bagi badan usaha yang telah
mendaftarkan seluruh (100%) karyawannya sebagai peserta JKN-
BPJS Kesehatan sebagai tanggungan badan usaha serta melaporkan
gaji secara real.
b. Mengirimkan Format excel 37 kolom kode 4 (gaji) dan melampirkan
bukti payrroll (lengkap dengan potongan pajak penghasilan)
c. Mengirimkan bukti pembayaran gaji di bank.
d. Bila gaji tidak melalui bank maka melampirkan rekap perincian gaji
(lengkap dengan gaji pokok, tunjangan dan potongan serta pajak
penghasilan)di cap dan ditanda tangani serta melampirkan slip gaji
karyawan/rekap tanda terima gaji karyawan yang mencantumkan
nominal gaji.
e. Melampirkan surat pernyataan pelaporan gaji dengan kertas kop
yang di cap dan ditandatangani pimpinan (terlampir)
SUDAH JELAS
LAYANAN TELEPON/NO HP/WA/EMAIL UNTUK PEMBERIAN
INFORMASI DAN PENANGANAN PENGADUAN KELUHAN FASKES
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT LANJUT BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan :
2. Nama Pimpinan Faskes :
3. Tipe Praktek :
4. No. Ijin Praktek / Operasional :
5. Alamat Apotek : Jl. No.
RT RW Banjar Desa
Propinsi Kab. / Kota
Kecamatan Kelurahan
Kode Pos Lintang ⁰ Bujur ⁰
6. Alamat Email :
7. No. Telepon/HP : - /
No. Faksimili : -
8. NPWP . . . - .

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Apoteker 1. ............................................................................ No. SIPA ...................................................
2. ............................................................................ No. SIPA ...................................................
3. ............................................................................ No. SIPA ...................................................
2. Nama Asisten Apoteker 1. ............................................................................ No. SITTK ...................................................
2. ............................................................................ No. SITTK ...................................................
3. ............................................................................ No. SITTK ...................................................
4. ............................................................................ No. SITTK ...................................................
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. ............................................................................
2. ............................................................................
5. Tenaga Administrasi .......... Orang
6. Organisasi / Asosiasi yang diikuti :
No. Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : . WITA s.d . WITA
b. Hari Minggu/Libur : . WITA s.d . WITA
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) : Jejaring, Apotek ................................... Nomor kontrak ................................... (terlampir)
Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ................................................................. (terlampir)
4. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :

5. Penghargaan yang diterima :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan
dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau
individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi
ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

Denpasar, …………………………. 2018

Materai
Rp. 6000,-

RS.4
____________________________
Nama Dokter / Pimpinan Faskes

RS.5
 FORMULIR SELF ASSESSMENT
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Apotek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :

Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak

2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada

b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada

c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang > 2 orang

3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang > 2 orang

4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang > 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)

b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang

c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang

d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang

e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang >2 orang

f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang >2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik

b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis

2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utama,

dilalui kendaraan umum
 3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca

4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia

5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan

b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada

c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada

d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada

6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan

ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada

8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai

9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada

10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada

11 Jaringan Internet Tidak ada Ada

12 Genset Tidak ada Ada

C. SISTEM DAN sediaan

Pengadaan PROSEDUR
farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak Dilakukan

2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak Dilakukan

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan

3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak Dilakukan

4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak Dilakukan
kepada pasien

5 Survei Kepuasan Pasien Ada Tidak

6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik Elektronik

7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik Tidak Ada

Ada Non Elektronik

8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari

D. KOMITMEN PELAYANAN

1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya Tidak

2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya Tidak

3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya Tidak
peraturan Kementerian Kesehatan)

4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya Tidak
melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual

5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya Tidak

Management/Manajemen Terapi Medikamentosa

6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan Apotek
(………………………………………….)