DINAS PENANAMAN MODAL

DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SINTANG

Jalan M. Saad No. 03 Sintang Kode Pos 78611

Telp.(0565) 2027206 Fax.(0565) 23375
Email: dpmptsp@sintang.go.id
Website: https://dpmptsp.sintang.go.id

PEMENUHAN KOMITMEN
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

1. Nama Perusahaan : ___________________________________

2. Alamat Perusahaan : ___________________________________

3. Nama Pemohon : ___________________________________

4. Alamat Pemohon : ___________________________________

5. NIK : ___________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SNTANG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Nama Pemohon : ..........................

Alamat : ..........................

Nomor Agenda : .................................. Nama Perusahaan : ..........................

Tanggal : .................................. Alamat : ..........................

PEMENUHAN KOMITMEN SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

1. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

A B

PERPANJANGAN
BARU
JENIS LAMPIRAN
NO

Mengisi Formulir Permohonan Untuk Pembuatan Surat Izin

1. .
Praktik
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
Pasphoto terbaru berlatar merah ukuran 4x6 sebanyak 3
3.
lembar
4. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir
5. Fotocopy STR (Lampirkan yang Asli)
6. Surat keterangan sehat dari dokter
Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
7. yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai tenaga
kesehatan di tempat tersebut
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Surat izin kerja dan izin tinggal bagi (Warganegara Asing)
Melampirkan fotokopi SIP ke 1 atau 2, bagi yang membuat
10.
izin untuk praktek ke 2 atau ke 3
Fotokopi Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan
11.
kesehatan tempat pemohon akan bekerja
Melampirkan Surat Izin Praktik terdahulu (untuk yang
12.
perpanjang SIK)
13. Stopmap warna Hijau
14. Pertimbangan Keteknisan dari Instansi Teknis

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan
1
2
3
4
5