NAMA FKTP :

Checklist Penyerahan Berkas Kerjasama (Rekredensialing) Checklist

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Cabang Prabumulih
Keterangan
()
No Jenis Dokumen Ada Tidak Ada
1 Surat permohonan untuk menjadi Faskes BPJS Kesehatan
2 Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan
Nasional
3 Surat Pernyataan Komitmen Pelayanan
4 Sertifikat bagi dokter/dokter gigi (jika ada)
5 Formulir Self Assessment Rekredensialing
6 Surat Izin Operasional untuk Klinik Pratama dan Puskemas
7 Sertifikat Akreditasi untuk Klinik Pratama dan Puskesmas
8 Profiling FKTP
9 Foto Plang/Papan nama FKTP yang memuat Jam Operasional
10 SK Penunjukan Pimpinan/Penanggungjawab Klinik (Fotocopy KTP dan Email Pimpinan
FKTP)
11 Surat Izin Praktik (SIP) dan STR bagi dokter umum
12 Surat Izin Praktik (SIP) dan STR bagi dokter gigi
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) dan STR bagi Apoteker dalam hal menyelenggarakan
13
pelayana kefarmasian
14 Surat Izin Praktik dan STR Tenaga Tekhnis Kefarmasian
15 Surat Izin Praktik dan STR Perawat
16 Surat Izin Praktik dan STR Bidan
17 Surat Izin Praktik dan STR bagi tenaga kesehatan lain
18 Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat (Nama, No.HP, No Kartu BPJS Kesehatan dan email):
19 1. Petugas Administrasi
20 2. Petugas informasi dan penanganan keluhan
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Dinas Kesehatan, atas nama
21 perorangan bagi DPP / Praktik Dokter Gigi dan atas nama Badan / Klinik bagi Klinik
Pratama, TNI dan POLRI
22 Fotocopy Buku Rekening Kapitasi, Non Kapitasi dan Rek. PIC Prolanis
23 Perjanjian Kerja sama dengan Jejaring (Bidan, Laboratorium dan apotek)
24 Bidan Jejaring, Rumah Bersalin :
- Data bidan jejaring atau rumah bersalin meliputi nama penanggung jawab, alamat
praktek, nomor SIP, No KTP, no telepon HP, no rekening, nama Bank dan nama pemilik
rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Foto copy Surat Ijin Praktek Bidan/Surat Izin Operasional Rumah Bersalin
- Fotocopy Buku Rekening Bidan atau Rumah Bersalin
- Fotocopy NPWP an perorangan untuk Bidan dan atas nama Badan atau klinik untuk
Rumah Bersalin
- Fotocopy SIPB Asisten Bidan
Laboratorium jejaring :
- Data laboratorium meliputi nama penanggung jawab, alamat laboratorium, no Surat
Izin Operasional, No KTP, no telepon/HP, no rekening, nama Bank dan nama pemilik
25
rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Fotocopy Surat Izin Operasional

26 Apotek jejaring :
- Data Apotek meliputi nama penanggung jawab, alamat apotek, Nomor Surat Izin
operasional Apotek, Nomor KTP, no telepon/HP, no rekening, nama Bank dan nama
pemilik rekening, no NPWP dan nama pemilik NPWP
- Fotocopy Surat Izin Operasional

27 SIPB Asisten Bidan dan MOU Antara Bidan Jejaring dengan Asisten Bidan

Prabumulih, 2023
Pimpinan FKTP

(………………………………..)